Приложение № 9
к Порядку применения положения Указа Президента Российской Федерации 
от 23 мая 1994 г. № 1006
Сведения об операции, связанной с движением денежных
средств физического лица, на сумму эквивалентную 
10 тыс.долларов США и выше
1. Наименование банка (кредитного учреждения) 

2. Почтовый индекс, адрес, телефон банка (кредитного учреждения)

3. Физическое лицо 
фамилия, имя, отчество, пол
4. Документ, удостоверяющий личность физического лица 

вид, серия и номер документа, кем и когда выдан
5. Страна постоянного проживания нерезидента 

6. Адрес прописки резидента или адрес проживания нерезидента

7. Сумма операции в валюте счета 
сумма цифрами и прописью,

наименование валюты
Операция, связанная с движением средств физического лица
8. Вид операции (нужное подчеркнуть): зачисление средств на счет по вкладу физического лица, либо любая другая операция по поступлению денежных средств в пользу физического лица; снятие средств со счета по вкладу физического лица; покупка или продажа ценных бумаг или иностранной валюты; и др. операции (указать какие).

9. Дата операции “	”	20	г.
Валютно-обменная операция физического лица
10. Наименование иностранной или национальной валюты, проданной физическому лицу 

11. Сумма этой валюты 
сумма цифрами и прописью
12. Наименование иностранной или национальной валюты, купленной
у физического лица 

13. Сумма этой валюты 
сумма цифрами и прописью
М. П.		(		)	
	должность работника банка	подпись		фамилия, инициалы