Приложение № 5
к Порядку применения Указа Президента Российской Федерации 
от 23 мая 1994 г. № 1006
Госналогинспекция по	
наименование,

почтовый индекс, адрес, телефон
Сведения о рублевых счетах
в банках и иных кредитных учреждениях,
действующих на территории Российской Федерации

по  состоянию  на  “	”	20	г.
		Представляется в налоговый орган по месту учета ежеквартально не позднее 20-го числа месяца следующего за отчет-
ным кварталом.	
наименование, почтовый индекс,			
			
адрес, телефон налогоплательщика*			

идентификационный номер 
налогоплательщика											

№ п/п	Указать вид 
счета**	Номер
счета	Наименование банка 
(кредитного
учреждения)	Местонахождение
банка (почтовый
индекс, адрес, 
телефон)	Дата 
открытия
счета	Дата
закрытия
счета в 
отчетном
периоде	
1	2	3	4	5	6	7	

							
							
* Для налогоплательщиков – физических лиц, зарегистрированных в качес-
тве предпринимателей без образования юридического лица, указывается: фами-
лия, имя, отчество; серия и номер паспорта, когда и кем выдан; почтовый индекс, 
адрес постоянного места жительства, телефон.
** Расчетный (текущий), ссудный, депозитный или иной счет.
_____________
Примечание. При составлении указанных сведений следует учиты-
вать, что данные о закрытых счетах, т. е. данные по всем графам,
включая графу 7, заполняются только за отчетный период.
Указанные сведения представляются в обязательном порядке
и в том случае, когда за прошедший период не было изменений ни по
одному из требуемых показателей. При этом в целях упрощения пред-
ставления данных на новую отчетную дату допускается составление
списка с отметкой “Изменения не было”.
Место печати	Руководитель	
Ф.И.О., подпись
Главный бухгалтер 
Ф.И.О., подпись