наименование,

Госналогинспекция по		Приложение № 4
к Порядку применения
положений Указа Президента
Российской Федерации
от 23 мая 1994 г. № 1006	

почтовый индекс, адрес, телефон			
“ 	”	20 	 г.			
№ 			
Справка
об уведомлении налогового органа о намерении физического лица, осуществляющего предпринимательскую деятельность
без образования юридического лица, открыть в банке или ином кредитном учреждении ссудный, депозитный,
валютный или иной счет *
В соответствии с п. 1 Указа Президента Российской Федерации от
23 мая 1994 г. № 1006 “Об осуществлении мер по своевременному 
и полному внесению в бюджет налогов и иных обязательных платежей”
представляется по письменному заявлению налогоплательщика для от-
крытия в банке или ином кредитном учреждении ссудного, депозитного, валютного или иного счета.
Налогоплательщик 	,
фамилия, имя, отчество, паспорт: серия и номер, когда и кем выдан,

почтовый индекс, адрес постоянного места жительства, телефон
имеющий расчетный счет для осуществления операций по основной деятельности

№	в
наименование и местонахождение (почтовый индекс,

адрес, телефон) банка или иного кредитного учреждения
уведомил  налоговый  орган  о  намерении  открыть	
ссудный, депозитный, 
валютный или иной счет
Место гербовой
печати	Начальник Государственной	
	налоговой инспекции		
		Ф.И.О., подпись	
* Выдается отдельно для открытия каждого счета.

заполняется банком (кредитным учреждением)
I. Остается в банке (кредитном учреждении).
Открыт 	счет
ссудный, депозитный *, валютный или иной счет
* С указанием срока депозитного договора.

№	дата
дата занесения банком или иным кредитным учреждени-
ем в книгу регистрации счетов физических лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица
Отправлено извещение
в Госналогинспекцию
по	
наименование, почтовый

индекс, адрес, телефон

№	дата
Руководитель банка
(кредитного учреждения)	
Ф.И.О., подпись
Главный бухгалтер	
Ф.И.О., подпись
О т р ы в н а я   ч а с т ь
II. Направляется в налоговую инспекцию
Штамп банка
(кредитного учреждения),		Госналогинспекция по		
		наименование,	
			
		почтовый индекс, адрес, телефон	
наименование, почтовый индекс,			
			
адрес, телефон			
“ 	”	20 	 г.			
№ 			
Извещение *
Доводим  до  Вашего  сведения,  что  налогоплательщику 
фамилия, имя,

отчество, паспорт: серия, номер, когда и кем выдан, почтовый индекс, адрес постоянного
места жительства, телефон

Открыт 	 счет
ссудный, депозитный **, валютный или иной счет

№	дата
дата занесения банком или иным кредитным учреждени-
ем в книгу регистрации счетов физических лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица
Руководитель банка	

(кредитного учреждения)	Ф.И.О., подпись
Главный бухгалтер	
Ф.И.О., подпись
Место печати
*	Направляется банком или иным кредитным учреждением не позднее
5 рабочих дней после дня открытия ссудного, депозитного, валютного или иного
счета в банке или ином кредитном учреждении.
**	С указанием срока депозитного договора.