Приложение № 5
к Порядку уничтожения на участке территории свободной экономической зоны, созданной на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, на котором применяется таможенная процедура свободной таможенной зоны, и вывоза 
с такого участка в целях уничтожения пришедших в негодность товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, 
и (или) товаров, изготовленных (полученных) из товаров, помещенных 
под данную таможенную процедуру, и (или) упаковки и упаковочных материалов
Рекомендуемый образец
в  
(наименование таможенного органа (с указанием кода таможенного органа)
от  
(участник свободной экономической зоны (далее – участник СЭЗ соответственно): 
полное наименование организации, ИНН, основной государственный 
регистрационный номер, КПП юридического лица; 
фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства,
ИНН, ОГРНИП, паспортные данные индивидуального предпринимателя; 
реквизиты свидетельства о включении в единый реестр участников СЭЗ)
Акт
об уничтожении пришедших в негодность товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, и (или) товаров, изготовленных (полученных) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, а также ввезенных вместе с такими товарами на участок территории свободной экономической зоны, на котором применяется таможенная процедура свободной таможенной зоны, упаковки и упаковочных материалов, полностью или частично утративших свои потребительские свойства и ставших непригодными для использования по прямому назначению
№		/		/		АУ	
1. Заявление на уничтожение товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны на территории участка СЭЗ, которые полностью или частично утратили свое первоначальное предназначение, свои потребительские свойства и стали непригодны в том качестве, для которого они предназначены, изготовленных (полученных) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, которые утратили свое первоначальное предназначение и свои потребительские свойства, являющихся упаковкой (материалами и компонентами, используемыми при любых упаковочных операциях для упаковки, хранения и защиты готовых изделий или материалами во время транспортировки) и упаковочными материалами (любыми материалами, применяемыми для упаковывания продукции и промежуточной продукции, за исключением внешней упаковки, используемой для транспортирования), ввезенными вместе с товарами на территорию участка СЭЗ и полностью или частично утратившими свое первоначальное предназначение и свои потребительские свойства) №  	.
(регистрационный номер Заявления)
2. Настоящий акт составлен на  		л.

3. Уничтожение осуществлено  
(указываются сведения о лице, которым осуществлено уничтожение: полное наименование организации, ОГРН, ИНН, КПП, адрес в пределах места нахождения – 
для юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии), ИНН, ОГРНИП – для индивидуального предпринимателя; в случае если уничтожение осуществляет 
участник, то дополнительно указываются реквизиты свидетельства о включении в единый реестр участников СЭЗ)
4. Место уничтожения  

5. Сведения об уничтоженных товарах:
Таблица I. Товары, помещенные под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, которые утратили свои потребительские свойства и стали непригодными в том качестве, для которого они предназначены (отходы, образовавшиеся из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны)
№ 
п/п	Наименование вида отходов	Товар, помещенный под таможенную процедуру свободной таможенной зоны	Количество, единица	Способ 
уничтожения	Документ об уничтожении	Образование вторичных	
		Наименование 
товара	Регистрационный номер 
декларации на товары	Номер товара	Количество, единица измерения 
(кг)					
1	2	4	5	6	7	8	9	10	11	
										
Таблица II. Товары, изготовленные (полученные) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, которые утратили свои потребительские свойства и стали непригодными 
в том качестве, для которого они предназначены (отходы, образовавшиеся из товаров, изготовленных (полученных) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны)
№ 
п/п	Наименование вида отходов	Наименование 
товара	Товар, помещенный под таможенную процедуру свободной таможенной зоны	Количество, единица 
измерения	Способ 
уничтожения отходов	Документ об уничтожении	
			наименование товара	регистрационный номер декларации на товары	номер товара	количество, единица измерения				
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
										
Таблица III. Упаковка (отходы, образовавшиеся из упаковки и упаковочных материалов)
№ 
п/п 19	Наименование вида отходов	Наименование упаковки и упаковочных материалов	Количество	Способ уничтожения отходов	Документ об уничтожении	Образование вторичных ресурсов	
1	2	3	6	7	8	9	
							
6. Приложение к акту:  
(количество листов, опись)
			
(фамилия, имя, отчество (при наличии) участника 
СЭЗ или представителя участника, составившего акт)		(подпись)	
7. При уничтожении присутствовали:
1) от уполномоченного таможенного органа:
			
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица уполномоченного таможенного органа, присутствовавшего при уничтожении)		(подпись)	
2) От участника территории СЭЗ:
			
(фамилия, имя, отчество (при наличии) СЭЗ или представителя участника СЭЗ, 
присутствовавшего при уничтожении)		(подпись)	
Отметки таможенного органа
Таможенная процедура свободной таможенной зоны завершена