Приложение N 17. Заявление застрахованного лица о выборе инвестиционного портфеля (управляющей компании) (Форма)

Приложение N 17

к приказу Фонда пенсионного

и социального страхования

Российской Федерации

от 26 мая 2023 г. N 908

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа СФР от 16.02.2024 N 256)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В
	(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

застрахованного лица о выборе инвестиционного портфеля (управляющей компании)

	- заявление подается застрахованным лицом лично

	- заявление подается представителем застрахованного лица
(нужное отметить знаком X)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)


(число, месяц, год рождения)

Пол:		мужской

		женский
		(нужное отметить знаком X)

(страховой номер индивидуального лицевого счета)

Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)


(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица: _________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа,
	,
(кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица:

(наименование, номер и серия документа,


когда и кем выдан,

	,
(срок действия <1>)
сообщаю о намерении осуществлять формирование моей накопительной пенсии через Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации в управляющей компании


(наименование управляющей компании)


(наименование инвестиционного портфеля) <2>

О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить меня следующим способом:
	- при личном обращении (выдать на руки)
	- путем направления электронного документа через Единый портал государственных и муниципальных услуг или через "Личный кабинет застрахованного лица" на сайте Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (в случае подачи заявления указанным способом)
(нужное отметить знаком X)


(дата заполнения заявления)									(подпись застрахованного лица/представителя)



Служебные отметки Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации	Место удостоверительной надписи

--------------------------------

<1> Поле "срок действия" заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.

<2> Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.

Приложение N 16. Инструкция по заполнению формы уведомления об отказе от смены страховщика по обязательному пенсионному страхованию Приложение N 18. Инструкция по заполнению формы заявления застрахованного лица о выборе инвестиционного портфеля (управляющей компании)