Приложение N 5. Акт технического состояния автомобиля (прицепа)

Приложение N 5

к Инструкции о порядке

подготовки, принятия

решений о высвобождении

и реализации движимого

имущества, находящегося

в оперативном управлении

органов внутренних дел

Российской Федерации,

и представления отчетности

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель организации ______________

_______________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

АКТ

технического состояния автомобиля (прицепа)

"__" _________ 200_ г. г. _______________

Комиссия в составе:

Председатель ______________________________________________________________

(должность, звание, фамилия и инициалы)

Члены комиссии: ___________________________________________________________

(должность, звание, фамилия и инициалы)

___________________________________________________________________________

(должность, звание, фамилия и инициалы)

___________________________________________________________________________

(должность, звание, фамилия и инициалы)

Произвела осмотр автомобиля (прицепа):

1. Марка машины (прицепа) _________________________________________________

2. Тип машины _____________________________________________________________

3. Шасси N ________________________________________________________________

4. Двигатель N ____________________________________________________________

5. Кузов N ________________________________________________________________

6. Идентификационный N (VIN) ______________________________________________

7. Цвет ___________________________________________________________________

8. Год выпуска ____________________________________________________________

9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км) __________________________

10. Дата проведения капитального ремонта __________________________________

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта _________________________

12. Время нахождения на хранении (лет) ____________________________________

13. Наличие инструмента (%) _______________________________________________

14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%) __________________________

15. Остаточный ресурс автошин (%) _________________________________________

16. Общий износ машины (прицепа) (%) ______________________________________

Вывод комиссии: относится к ________________ категории, технически исправна

(неисправна), подлежит высвобождению и реализации.

Председатель ______________________________________________________________

(должность, звание, инициалы и фамилия)

Члены комиссии: ___________________________________________________________

(должность, звание, инициалы и фамилия)

___________________________________________________________________________

(должность, звание, инициалы и фамилия)

___________________________________________________________________________

(должность, звание, инициалы и фамилия)