ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

СНИЛС

Гражданство

Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Реквизиты записи акта о рождении

(номер записи акта)

(дата составления записи акта)

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация

акта гражданского состояния)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)

(В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.

В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении - номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Прошу назначить ежемесячную выплату в отношении данного ребенка

да/нет

(нужное подчеркнуть)