ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Основание обращения за выплатой

(заполняется в случае, если в графе "Статус" заявитель указал "отец" либо "опекун")

мать ребенка умерла, объявлена умершей, лишена родительских прав, ограничена в родительских правах, отменено усыновление ребенка

(нужное подчеркнуть)

Реквизиты записи акта о смерти матери ребенка, в отношении которого подается заявление

(заполняется в случае, если в графе "Статус" заявитель указал "отец" либо "опекун" и в графе "Основание обращения за выплатой" указал "мать ребенка умерла")

(номер записи акта)

(дата составления записи акта)

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего)

(дата рождения)