Приложение № 3
к приказу Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации 
от 25 января 2023 г. № 40н
Типовая форма
Заявление
о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением
(усыновлением) первого ребенка

(территориальный орган Фонда
пенсионного и социального
страхования Российской Федерации)
Прошу установить ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка (далее – ежемесячная выплата).
1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Статус (мать, отец, опекун)		
Гражданство		
Сведения о документе,
удостоверяющем личность (вид,
дата выдачи, реквизиты)		
	(В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.
В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении –	
		
	номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	
Дата рождения (дд.мм.гггг)		
Семейное положение (в браке
не состоял (не состояла), состою
в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)		
Адрес места жительства		
	(указывается адрес места жительства (пребывания) либо адрес места фактического проживания (в случае отсутствия подтвержденного места жительства (пребывания)	
Запись акта о расторжении (заключении) брака была сделана компетентным органом
иностранного государства	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
Реквизиты записи акта
о расторжении (заключении) брака
(указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если в графе «Семейное положение» заявитель указал «разведен (разведена)». Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель в графе «Семейное положение» указал «состою в браке» или «вдовец (вдова)»).		
	(номер записи акта)	
		
	(дата составления записи акта)	
		
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация	
		
	акта гражданского состояния)	
Запись акта о смерти супруга (супруги) была сделана компетентным органом
иностранного государства	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) (указываются в случае, если в графе «Семейное положение» заявитель указал «вдовец (вдова)»).		
	(номер записи акта)	
		
	(дата составления записи акта)	
		
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	
		
	(Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего)	
		
	(дата рождения)	
Место работы		
	(указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации)	
ИНН работодателя (налогового агента)		
	(указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации)	
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Основание обращения за выплатой (заполняется в случае, если в графе «Статус» заявитель указал «отец» либо «опекун»)	мать ребенка умерла, объявлена умершей,
лишена родительских прав, ограничена
в родительских правах, отменено
усыновление ребенка
(нужное подчеркнуть)	
Реквизиты записи акта о смерти матери ребенка, в отношении которого подается заявление
(заполняется в случае, если в графе «Статус» заявитель указал «отец» либо «опекун» и в графе «Основание обращения за выплатой» указал «мать ребенка умерла»)		
	(номер записи акта)	
		
	(дата составления записи акта)	
		
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	
		
	(Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего)	
		
	(дата рождения)	
2. Сведения о супруге заявителя
(заполняется в случае, если заявитель указал в графе «Семейное положение» статус «состою в браке»)
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Сведения о документе,
удостоверяющем личность (вид,
дата выдачи, реквизиты)		
	(В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.
В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении – номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	
Дата рождения (дд.мм.гггг)		
Место работы		
	(указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации)	
		
ИНН работодателя (налогового агента)		
	(указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации)	
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Отбывает в настоящее время наказание в местах лишения
свободы	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
		
	(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)	
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
		
	(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)	
3. Сведения о детях заявителя
(заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности)
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Гражданство		
Запись акта о рождении ребенка
была сделана компетентным
органом иностранного государства	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
Реквизиты записи акта о рождении		
	(номер записи акта)	
		
	(дата составления записи акта)	
		
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация	
		
	акта гражданского состояния)	
Сведения о документе,
удостоверяющем личность (вид,
дата выдачи, реквизиты)		
	(В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.
В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении – номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	
Дата рождения (дд.мм.гггг)		
Прошу назначить ежемесячную выплату в отношении данного ребенка	да/нет
(нужное подчеркнуть)	

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы (заполняется в случае, если ребенок заявителя (усыновителя, опекуна) либо супруга (супруги) заявителя старше 14 лет, в целях исключения данного ребенка из состава семьи при расчете среднедушевого дохода семьи)	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
		
	(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)	
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу (заполняется в случае, если ребенок заявителя (усыновителя, опекуна) 
либо супруга (супруги) заявителя старше 14 лет, 
в целях исключения данного ребенка из состава семьи при расчете среднедушевого дохода семьи)	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
		
	(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)	
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько
из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным
на день подачи заявления
	Вы или члены вашей семьи призваны на военную службу по мобилизации в Вооруженные
	
Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации
от 21 сентября 2022 г. № 647 «Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации» и проходите военную службу в настоящее время
	Вы или члены вашей семьи постоянно проживали на территориях Донецкой Народной
	
Республики, Луганской Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей
по состоянию на день принятия в Российскую Федерацию указанных территорий и образования в составе Российской Федерации новых субъектов
	Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда	

	Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении	
5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько
из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным
в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи
	Вы или члены вашей семьи получали стипендию и иные денежные выплаты,
	
предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научных и научно-педагогических кадров, и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям.
	Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным
	
органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей.
	Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную
	
службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.
Прошу ежемесячную выплату выплачивать на следующий счет:
наименование кредитной организации		
БИК кредитной организации		
номер счета заявителя		

Дата	«		»		20		г.	Подпись
заявителя