Приложение 2
(образец)
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ И МЕТРОЛОГИИ (ГОССТАНДАРТ РОССИИ)

(наименование центра стандартизации, метрологии и сертификации Госстандарта России,

местонахождение, телефон, факс)
АКТ
отбора образцов
“		”		200		г.			
								(место составления акта)	
Мною, государственным инспектором по надзору за государственными стандартами и (или) обеспечением единства измерений –  		,
(должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего акт)
у  
(наименование субъекта хозяйственной деятельности, местонахождение)
в присутствии  
(должности, фамилии, инициалы представителей

субъекта хозяйственной деятельности)
отобраны образцы  
(указать стадию жизненного цикла)
продукции для проверки на соответствие требованиям  
(наименование, обозначение нормативного документа)

Наименование проверяемой продукции	Ед. изм.	Наименование, номер и дата выдачи документа на партию продукции
(номер изделия)	Размер партии (в натуральном и стоимостном выражении в тыс. руб.)*	Дата изготовления	Кол-во (шт.) или масса (кг) отобранных образцов (проб)	
					для идентификации (технического осмотра)	для испытаний	
1	2	3	4	5	6	7	

							

							

							

							

							

							

1	2	3	4	5	6	7	

							
							
Доставку отобранных и опечатанных (опломбированных) образцов (проб) продукции в

(наименование аккредитованной испытательной лаборатории (центра),

местонахождение)
обеспечивает проверяемый субъект хозяйственной деятельности в  		- дневный срок.

Государственный инспектор				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Участники проверки:
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Представители субъекта хозяйственной деятельности:
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)