Приложение № 5
к Порядку предоставления военнослужащим – гражданам Российской Федерации, проходящим военную службу по контракту в Вооруженных Силах Российской Федерации, и (или) членам их семей субсидии для приобретения или строительства жилого помещения, а также жилых помещений
в собственность бесплатно или по договору социального найма
Рекомендуемый образец

(наименование подразделения уполномоченного учреждения)
от  	,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество
(при наличии)
проживающего (зарегистрированного) по адресу:  	,
(индекс, почтовый адрес)
контактные данные  
(телефон,

адрес электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении формы обеспечения жилым помещением и предоставлении
субсидии для приобретения или строительства жилого помещения
Прошу обеспечить меня,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
личный номер  	, жилым помещением в форме

предоставления субсидии для приобретения или строительства жилого
помещения (далее – жилищная субсидия) в населенном пункте

(наименование субъекта Российской Федерации и административно-территориального образования

субъекта Российской Федерации (для городов федерального значения наименование административно-территориального образования субъекта Российской Федерации не указывать)
Члены моей семьи с обеспечением жилым помещением в форме предоставления жилищной субсидии согласны.
Реквизиты банковского счета:  

Я и члены моей семьи отказываемся от обеспечения жилым помещением по договору социального найма либо в собственность бесплатно.
Согласен/не согласен (нужное подчеркнуть) на получение с официальной
электронной почты уполномоченного учреждения Министерства обороны Российской Федерации либо его подразделения информации и документов по всем вопросам,
связанным с обеспечением и реализацией моих прав на жилищное обеспечение, на адрес электронной почты:  

(не заполняется в случае несогласия).
Согласен, что получение мной на указанный адрес электронной почты информации
и документов по всем вопросам, связанным с обеспечением и реализацией моих прав
на жилищное обеспечение, будет считаться официальным получением и ознакомлением меня
с указанной информацией и документами (в случае согласия на получение информации
и документов на адрес электронной почты).
Приложение (указывается при необходимости).

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) военнослужащего (гражданина, уволенного
с военной службы)

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) каждого совершеннолетнего члена семьи (за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подпись ставится их законными представителями)
«		»		20		г.	
Подпись военнослужащего (гражданина, уволенного с военной службы), состоящего
на учете нуждающихся в жилых помещениях, и членов его семьи заверяю.
			
(наименование должности, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) заверяющего)	
М.П.
«		»		20		г.