Приложение № 10
к Порядку проведения экспертизы программы для электронных вычислительных машин, используемой
в целях построения расчетных моделей процессов, влияющих на безопасность объектов использования атомной энергии
и (или) видов деятельности в области использования атомной энергии, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 4 апреля 2023 г. № 141
(рекомендуемый образец)
Заявление об оформлении аттестационного паспорта программы
для электронных вычислительных машин по истечении срока его действия
1. Заказчик (заказчики) экспертизы, которому (которым) был выдан аттестационный паспорт:

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество
(при наличии) физического лица)

(адрес юридического лица в пределах места нахождения/адрес регистрации
по месту жительства (пребывания) физического лица)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/
данные документа, удостоверяющего личность)
2. Адрес электронной почты (при наличии) и номер телефона, по которым осуществляется связь с заказчиком (заказчиками) экспертизы, которому (которым) был выдан аттестационный паспорт:  
0
3. Наименование программы для электронных вычислительных машин (далее –
ЭВМ), регистрационный номер и дата выдачи аттестационного паспорта программы
для ЭВМ:  
(полное наименование и версия программы для ЭВМ, регистрационный
номер и дата выдачи аттестационного паспорта программы для ЭВМ)
4. Прошу (просим) переоформить указанный аттестационный паспорт программы
для ЭВМ по истечении срока его действия. Программа для ЭВМ и область ее применения
не изменялись.
Приложение:	1.	Опись документов.
2.	Комплект документов в соответствии с описью.
			
(подпись)		(расшифровка подписи)