Приложение № 1
к Порядку проведения экспертизы программы для электронных вычислительных машин, используемой
в целях построения расчетных моделей процессов, влияющих на безопасность объектов использования атомной энергии
и (или) видов деятельности в области использования атомной энергии, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 4 апреля 2023 г. № 141
(рекомендуемый образец)
Заявление о проведении экспертизы программы для электронных вычислительных машин
1. Заказчик экспертизы:  
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица/
фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица)

(адрес юридического лица в пределах места нахождения/адрес регистрации по месту жительства
(пребывания) физического лица)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/
данные документа, удостоверяющего личность физического лица)
2. Адрес электронной почты (при наличии) и номер телефона, по которым осуществляется связь с заказчиком экспертизы:  
0
3. Прошу провести экспертизу программы для электронных вычислительных машин:

(полное наименование и версия программы для электронных вычислительных машин)
4. Подтверждаю согласие на предоставление доступа организации научно-технической поддержки уполномоченного органа государственного регулирования безопасности
к использованию программы для электронных вычислительных машин в целях проведения экспертизы.
Приложение:	1. Опись документов на  	л.

2. Комплект документов в соответствии с описью.
(заказчиком экспертизы представляются также материалы на электронном носителе)
			
(подпись заказчика экспертизы (его уполномоченного представителя)		(расшифровка подписи)