Приложение № 2
к временному порядку признания Федеральным агентством по техническому регулированию
и метрологии организации пригодной
эксплуатировать радиационные источники
и осуществлять деятельность по обращению
с радиоактивными веществами в отношении подведомственных организаций, а также в отношении организаций, осуществляющих (планирующих осуществлять) деятельность в сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений, утвержденному приказом Росстандарта

от «		»		2023 г. №		

Бланк
организации	Заместителю руководителя
Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии
И.О. Фамилия
	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании организации пригодной эксплуатировать радиационные источники
и осуществлять деятельность с радиоактивными веществами
Прошу Вас признать  
(полное наименование организации, ее организационно-правовая форма
и местонахождение)

организацией, имеющей право самостоятельно эксплуатировать радиационные источники
и осуществлять собственными силами или с привлечением других организаций деятельность
по обращению с радиоактивными веществами.
Объектами использования атомной энергии в организации являются *:

* Указываются категории объектов и сами объекты, отнесенные к соответствующей категории, в соответствии
со статьей 3 Федерального закона от 21 ноября 1995 г. № 170-ФЗ «Об использовании атомной энергии», планируемый срок эксплуатации и вывода из эксплуатации соответствующего объекта, установленные проектной или технической документацией.
Видами деятельности организации в области использования атомной энергии являются **:

** Указываются виды деятельности в соответствии с приложением к Положению о лицензировании деятельности
в области использования атомной энергии, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 14 июля 1997 г. № 865.
Видами деятельности организации в сфере государственного регулирования в области обеспечения единства измерений являются ***:

*** Указываются виды деятельности в соответствии с пунктом 5.1 временного порядка признания Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии организаций пригодными эксплуатировать радиационные источники и осуществлять деятельность по обращению с радиоактивными веществами в отношении подведомственных организаций, а также в отношении организаций, осуществляющих (планирующих осуществлять) деятельность в сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений,

утвержденному приказом Росстандарта от	«		»		20		г. №		.	
Организация имеет (не имеет) соглашение о взаимодействии с иным органом государственного управления использованием атомной энергии, предусмотренное пунктом 2 постановления Правительства Российской Федерации от 3 июля 2006 г. № 412 «О федеральных органах исполнительной власти и уполномоченных организациях, осуществляющих государственное управление использованием атомной энергии и государственное регулирование безопасности при использовании атомной энергии».
Организация имеет (не имеет) ранее выданное Свидетельство (указать номер и дату выдачи Свидетельства) органа государственного управления использованием атомной энергии (указать наименование органа).
Приложение: (указать перечень представляемых документов в соответствии с пунктом 7.2 временного порядка признания Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии организаций пригодными эксплуатировать радиационные источники и осуществлять деятельность по обращению с радиоактивными веществами в отношении подведомственных организаций, а также в отношении организаций, осуществляющих (планирующих осуществлять) деятельность в сфере государственного регулирования обеспечения единства

измерений, утвержденному приказом Росстандарта от	«		»		20		г. №		).	

Руководитель организации  
М.П.