Приложение N 3. Акт освидетельствования скрытых работ (Рекомендуемый образец)

Объект капитального строительства

___________________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства в соответствии

с проектной документацией, почтовый или строительный адрес объекта

капитального строительства)

Застройщик, технический заказчик, лицо, ответственное за эксплуатацию

здания, сооружения, или региональный оператор

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места

жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, адрес юридического

лица в пределах его места нахождения, телефон или факс,

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой

организации, членом которой является указанное юридическое лицо

или индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда

членство в саморегулируемых организациях в области строительства,

реконструкции, капитального ремонта объектов капитального

строительства не требуется);

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные,

адрес места жительства, телефон или факс - для физических лиц,

не являющихся индивидуальными предпринимателями)

Лицо, осуществляющее строительство, реконструкцию, капитальный ремонт

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места

жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, адрес юридического

лица в пределах его места нахождения, телефон или факс,

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой

организации, членом которой является указанное юридическое лицо

или индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда

членство в саморегулируемых организациях в области строительства,

реконструкции, капитального ремонта объектов капитального

строительства не требуется)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места

жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, адрес юридического

лица в пределах его места нахождения, телефон или факс,

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой

организации, членом которой является указанное юридическое лицо

или индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда

членство в саморегулируемых организациях в области

архитектурно-строительного проектирования не требуется)

АКТ

освидетельствования скрытых работ

N __________ "__" _____________ 20__ г.

(дата составления акта)

Представитель застройщика, технического заказчика, лица, ответственного за

эксплуатацию здания, сооружения, или регионального оператора по вопросам

строительного контроля

___________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы, идентификационный номер

в национальном реестре специалистов в области строительства

(за исключением случаев, когда членство в саморегулируемых

организациях в области строительства, реконструкции, капитального

ремонта объектов капитального строительства не требуется),

___________________________________________________________________________

реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

___________________________________________________________________________

с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН,

адреса юридического лица в пределах его места нахождения (в случае

осуществления строительного контроля на основании договора

с застройщиком или техническим заказчиком),

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места

жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя (в случае

осуществления строительного контроля на основании договора

с застройщиком или техническим заказчиком)

Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию,

капитальный ремонт

___________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты

распорядительного документа, подтверждающего полномочия)

Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию,

капитальный ремонт, по вопросам строительного контроля

___________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы, идентификационный номер

в национальном реестре специалистов в области строительства

(за исключением случаев, когда членство в саморегулируемых

организациях в области строительства, реконструкции, капитального

ремонта объектов капитального строительства не требуется),

___________________________________________________________________________

реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации (в

случае привлечения застройщиком лица, осуществляющего подготовку проектной

документации, для проверки соответствия выполняемых работ проектной

документации согласно части 2 статьи 53 Градостроительного кодекса

Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты

распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

___________________________________________________________________________

с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН,

адреса юридического лица в пределах его места нахождения,

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места

жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя)

Представитель лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию (в

случае выполнения работ по договорам о строительстве, реконструкции,

капитальном ремонте объектов капитального строительства, заключенным с

иными лицами)

___________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты

распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

___________________________________________________________________________

с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН,

адреса юридического лица в пределах его места нахождения,

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места

жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя)

произвели осмотр работ, выполненных

__________________________________________________________________________,

(полное и (или) сокращенное наименование или фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) лица, выполнившего работы,

подлежащие освидетельствованию)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы:

___________________________________________________________________________

(наименование скрытых работ)

2. Работы выполнены по проектной документации

___________________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и (или) рабочей

___________________________________________________________________________

документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела

проектной и (или) рабочей документации)

3. При выполнении работ применены _________________________________________

(наименования строительных материалов

___________________________________________________________________________

(изделий), реквизиты сертификатов и (или) других документов, подтверждающих

их качество и безопасность, в случае если необходимо указывать более

5 документов, указывается ссылка на их реестр, который является

неотъемлемой частью акта)

4. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие работ предъявляемым к

ним требованиям

___________________________________________________________________________

(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований,

___________________________________________________________________________

лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных

в процессе строительного контроля)

5. Даты: начала работ "__" ___________ 20__ г.

окончания работ "__" ___________ 20__ г.

6. Работы выполнены в соответствии с

___________________________________________________________________________

(наименования и структурные единицы технических регламентов,

___________________________________________________________________________

иных нормативных правовых актов, разделы проектной

и (или) рабочей документации)

7. Разрешается производство последующих работ

___________________________________________________________________________

(наименования работ, строительных конструкций, участков сетей

инженерно-технического обеспечения)

Дополнительные сведения ___________________________________________________

Акт составлен в _________ экземплярах (в случае заполнения акта на бумажном

носителе).

Приложения ________________________________________________________________

(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз,

обследований, лабораторных и иных испытаний)

Представитель застройщика, технического заказчика, лица, ответственного за

эксплуатацию здания, сооружения, или регионального оператора по вопросам

строительного контроля

___________________________ ______________

(фамилия, инициалы) (подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию,

капитальный ремонт

___________________________ ______________

(фамилия, инициалы) (подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию,

капитальный ремонт, по вопросам строительного контроля

___________________________ ______________

(фамилия, инициалы) (подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации (в

случае привлечения застройщиком лица, осуществляющего подготовку проектной

документации, для проверки соответствия выполняемых работ проектной

документации согласно части 2 статьи 53 Градостроительного кодекса

Российской Федерации)

___________________________ ______________

(фамилия, инициалы) (подпись)

Представитель лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию (в

случае выполнения работ по договорам о строительстве, реконструкции,

капитальном ремонте объектов капитального строительства, заключенным с

иными лицами)

___________________________ ______________

(фамилия, инициалы) (подпись)