Приложение № 4
к Правилам аттестации сил обеспечения транспортной безопасности
Форма
АНКЕТА
	Место для фотографии		
1.	Фамилия		
	Имя		
	Отчество
(при наличии)		
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, 
где и по какой причине изменяли		
3. Число, месяц, год и место рождения 
(село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)		
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)		
5. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, 
учебы, его форма, номер и дата 
(если имеется)		
6. Выдавалось ли Вам Федеральной службой войск национальной гвардии Российской Федерации или ее территориальными органами разрешение на хранение или хранение и ношение гражданского и служебного оружия и патронов к нему. 
Если да, указать кем и когда		
7. Проходили ли Вы ранее обучение по программам подготовки сил обеспечения транспортной безопасности. Если да, 
указать где и когда (наименование образовательной организации, образовательного подразделения организации)		
8. Сведения об образовании аттестуемого лица		
9. Сведения о ранее выданных и аннулированных свидетельствах об аттестации на право выполнения работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности объектов транспортной инфраструктуры и/или транспортных средств (номер, кем и когда выдано)		
10. Отношение к воинской обязанности и воинское звание	

11. Адрес регистрации, фактического проживания, контактный номер телефона (либо иной	
вид связи)			

12. Реквизиты документа, удостоверяющего личность			

13. Дополнительные сведения (участие в деятельности общественных и других организаций,	
другая информация, которую желаете сообщить о себе)			

14. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в допуске к аттестации.	
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна)

	
15. Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную 
статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" в целях предоставления государственной услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" и обеспечения предоставления такой услуги.	
						г.			
							(подпись аттестуемого лица)		
						г.				
							(подпись, фамилия работника 
кадровой службы)