Приложение № 1
к Правилам аккредитации юридических лиц для проведения оценки уязвимости объектов транспортной инфраструктуры
и транспортных средств
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аккредитации (продлении аккредитации)
для проведения оценки уязвимости объектов транспортной
инфраструктуры и транспортных средств

(цель обращения)

(область аккредитации для проведения оценки уязвимости)
в  
(полное наименование федерального органа исполнительной власти, уполномоченного Правительством Российской Федерации осуществлять функции по оказанию государственной услуги в области 
обеспечения транспортной безопасности)
от  

(полное и сокращенное наименование юридического лица)
Организационно-правовая форма
(наименование и код по ОКОПФ)  

Основной государственный регистрационный 
номер юридического лица (ОГРН)  

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

Место нахождения и адрес юридического лица  

Контактный номер телефона  

Адрес электронной почты  

Код юридического лица по ОКПО  

Основной вид экономической деятельности (ОКВЭД)  

Реквизиты свидетельства об аккредитации или реестровый номер из реестра аккредитованных юридических лиц в качестве специализированных организаций о предоставленной ранее аккредитации (при продлении)  	.

Сведения о реквизитах лицензии на проведение работ, связанных с использованием сведений, составляющих государственную тайну (для организации, претендующей на проведение 
оценки уязвимости объектов, предусмотренных частью 5 статьи 4 Федерального закона 
«О транспортной безопасности»),  	.

Сведения о кадастровом номере объекта недвижимости (в случае наличия помещений на праве собственности)  	.

Сведения о своих выгодоприобретателях, бенефициарных владельцах и контролирующих лицах

	.

Сведения о реквизитах решения Федеральной антимонопольной службы, оформленного на основании решения Правительственной комиссии по контролю за осуществлением иностранных инвестиций в Российской Федерации (при нахождении под контролем иностранного инвестора или группы лиц, в которую входит иностранный инвестор),

	.

(наименование юридического лица)
подтверждает, что работники не относятся к лицам, сообщившим заведомо ложные сведения о себе при приеме на работу, непосредственно связанную с обеспечением транспортной безопасности.

(дата, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, подписавшего заявление, печать (при наличии)