Заявление о предоставлении услуги "Предоставление в аренду земельных участков, расположенных в границах особой экономической зоны и находящихся в государственной или муниципальной собственности" (Форма к варианту 12)

Заявление

о предоставлении услуги "Предоставление в аренду земельных

участков, расположенных в границах особой экономической

зоны и находящихся в государственной

или муниципальной собственности"

Сведения о заявителе:

номер телефона (с указанием кода): _______________________________________;

почтовый адрес для связи с заявителем: ___________________________________;

адрес электронной почты (при наличии) для связи с заявителем: ____________.

Прошу исправить допущенные опечатки и ошибки в выданных в результате

предоставления государственной услуги документах.

Сведения о допущенных опечатках и (или) ошибках:

описание опечаток: _______________________________________________________;

описание ошибок: _________________________________________________________;

место совершения опечаток: _______________________________________________;

правильное написание соответствующих сведений: ___________________________.

Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом:

адрес юридического лица в пределах его места нахождения: _________________;

основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ___________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________;

полное наименование юридического лица с указанием его

организационно-правовой формы: ___________________________________________;

сокращенное наименование юридического лица (при наличии): ________________;

фирменное наименование юридического лица (при наличии): __________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица:

__________________________________________________________________________;

должность руководителя юридического лица: ________________________________.

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________;

полномочия представителя: ________________________________________________;

номер телефона (с указанием кода): _______________________________________;

наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя:

__________________________________________________________________________;

наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

__________________________________________________________________________;

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя (номер и

дата): ___________________________________________________________________.

Подпись и дата подачи заявления:

дата подписания: __.__________.____ г.;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): _________________________________;

подпись представителя заявителя: _________________________________________.