Приложение № 1
к единому стандарту предоставления компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан
(рекомендуемая форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о компенсации расходов на оплату жилого помещения 
и коммунальных услуг отдельным категориям граждан
В  
(наименование органа, предоставляющего услугу)
Заявитель  

Представитель  

№		от		

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения  

СНИЛС  

Тел.  

Адрес электронной почты  

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия и номер документа		Дата рождения		
Кем выдан		Место рождения		
Адрес регистрации по месту жительства на территории субъекта Российской Федерации

Адрес регистрации по месту пребывания на территории субъекта 
Российской Федерации (в случае отсутствия регистрации по месту жительства 
на территории субъекта Российской Федерации)

Сведения о представителе
Вид представителя  

Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Дата рождения  

СНИЛС  

Тел.  

Адрес электронной почты  

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия и номер документа		Дата рождения		
Кем выдан		Место рождения		
Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

(указать льготную категорию)
Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию

Срок действия льготной категории  

Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован 
по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет 
получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения 
и коммунальных услуг
Вид жилого помещения		
Номер лицевого счета		
Кем является заявитель		
Сведения о правообладателе 
жилого помещения		
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
Дата рождения	если есть	
СНИЛС	если есть	
Кем является правообладатель 
жилого помещения		
Кадастровый номер жилого 
помещения		
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения	
Наименование документа		
Номер документа		
Дата выдачи документа		
Орган, выдавший документ		
Сведения о договоре найма жилого помещения	
Наименование документа		
Номер документа		
Дата выдачи документа		
Фамилия, имя, отчество физического лица, 
с которым заключен договор найма		
Дата рождения физического лица, 
с которым заключен договор найма		
Вид отопления	вид отопления  
подвид (если есть)  	
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства 
(пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого 
подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату 
жилого помещения и коммунальных услуг
№
п/п	Фамилия, 
имя, отчество 
(при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность 
(серия, номер, 
кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий 
родство с заявителем 
(реквизиты записи акта 
о заключении брака, 
о рождении детей – номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)	
1				заявитель			
2							

Компенсацию прошу направить
	Реквизиты	
Почта		адрес получателя		

Банк		данные получателя средств		

		БИК или наименование банка		

		корреспондентский счет		

		номер счета заявителя		

Результат предоставления услуги хочу получить *
В бумажном виде
	в многофункциональном центре			
		(указать адрес)		
	в органе, принимающем решение		
В электронном виде 
	в личном кабинете единого портала	
К заявлению прилагаю следующие документы
№ п/п	Наименование документов	
1		
......		

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).
Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и Федеральным законом «О персональных данных».

* Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько – один из вариантов в бумажном виде совместно с электронным видом.

Дата		Подпись заявителя