Приложение № 5
к приказу ФСТЭК России от 3 мая 2023 г. № 74
Форма
В ФСТЭК России
1. ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ КОМИССИИ ПО ЭКСПОРТНОМУ
КОНТРОЛЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ЭКСПОРТ (ВЫВОЗ)
ПРОДУКЦИИ, ПОДЛЕЖАЩЕЙ ВСЕОБЪЕМЛЮЩЕМУ КОНТРОЛЮ	
от «		»		№			
		
2. Заявитель
(наименование, адрес, ИНН)  
	3. Заявляемый срок действия разрешения	
	до « 		»			
		
	4. Контракт (договор)	
	от « 		»		№			
		
	5. Условия поставки  
	
6. Покупатель
(наименование и адрес)  
	7. Страна происхождения  
	
	8. Страна покупателя  
	
9. Конечный пользователь
(наименование и адрес)  
	10. Страна назначения  
	
	11. Страна (страны) транзита  
	
12. Наименование и характеристика
(описание) продукции  
	13. Единица 
измерения  
	14. Количество  
	
15. Конечное использование  
	16. Код ТН ВЭД
ЕАЭС  
	17. Статистическая стоимость ($)  
	
18. Изготовитель продукции  
	19. Дополнительная информация  
	
20. Перечень прилагаемых к заявлению документов  
	21. Уполномоченное лицо заявителя	
	Ф.И.О.  
	
	Должность  
	
	Контактный телефон/факс  
	
	Подпись и печать (при наличии печати 
в случае оформления заявления 
на бумажном носителе)