Приложение 3
к Правилам ведения Реестра таможенных брокеров (представителей)
Образец
Заместителю председаталея ГТК России

(инициалы, фамилия)
“		”		200		г.	
Заявление о включении в Реестр
таможенных брокеров (представителей)

(полное наименование организации)
Просим рассмотреть представленные документы и включить  
(краткое наименование организации)
в Реестр таможенных брокеров (представителей).
СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1. Общие сведения о заявителе	
1.1	Организационно-правовая форма		
1.2	Полное наименование		
1.3	Сокращенное наименование		
1.4	ИНН		
1.5	Серия, номер и дата выдачи свидетельства о постановке на налоговый учет		
1.6	Наименование, адрес, телефон ИМНС		
1.7	Код ОКПО		
1.8	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, внесенной в единый государственный реестр юридических лиц		
1.9	Номер и дата выдачи Свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц		
1.10	Юридический адрес		
1.11	Фактический адрес		
1.12	Средства связи (телефон, факс)		
1.13	Фамилия, имя, отчество генерального директора		
1.14	Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера		
1.15	Перечень и адреса обособленных структурных подразделений, через которые заявитель предполагает осуществлять деятельность в качестве таможенного брокера		
2. Сведения о банковских счетах	
2.1	Рублевый счет		
	Реквизиты банка (наименование, адрес, ОКПО, БИК, ИНН)		
2.2	Валютный счет		
	Реквизиты банка (наименование, юридический и фактический адрес, ОКПО, БИК, ИНН)		
3. Сведения о размере уставного капитала	
3.1	Величина оплаченного уставного капитала (уставного фонда, паевых взносов)		
3.2	Сведения об учредителях организации, величина и доли их вкладов (в %)		
3.3	Сведения о документе, подтверждающем размер полностью сформированного уставного капитала (уставного фонда, паевых взносов)		
4. Сведения о специалистах по таможенному оформлению	
4.1	Фамилии, имена, отчества специалистов по таможенному оформлению, номера и даты выдачи квалификационных аттестатов, даты последних аттестаций		
5. Сведения об обеспечении уплаты таможенных платежей	
5.1	Общая сумма обеспечения		
5.2	Виды обеспечения обязательств, номера и даты документов, подтверждающих внесение обеспечения		
6. Сведения о договоре страхования риска гражданской ответственности
таможенного брокера (представителя)	
6.1	Общая сумма страхования		
6.2	Номер, дата и срок действия договора		
6.3	Наименование страховой компании, номер и дата выдачи лицензии на право страхования ответственности таможенных брокеров		
7. Сведения об ограничениях деятельности в качестве таможенного
брокера (представителя)1	
7.1	Ограничения по региону деятельности		
7.2	Ограничения по категориям товаров в соответствии с ТН ВЭД		
7.3	Ограничения по видам транспорта		
7.4	Ограничения по таможенным операциям		
К заявлению прилагаются следующие документы:

Общее количество листов  

Руководитель организации				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Главный бухгалтер				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.