Приложение 1
к Указанию Банка России
от 1 декабря 2022 года № 6319-У
«О порядке представления
кредитной организацией в Банк России ходатайства об аннулировании лицензии
на осуществление банковских операций»
Рекомендуемый образец
Анкета кандидата в состав ликвидационной комиссии (ликвидатора)

(полное фирменное наименование кредитной организации, регистрационный номер кредитной организации,
присвоенный Банком России)
№ п/п	Наименование сведений	Содержание сведений	
1	2	3	
1	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)		
2	Дата и место рождения		
3	Гражданство		
4	Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность)		
5	Место регистрации и адрес фактического места жительства, номер контактного телефона		
6	Сведения об отсутствии судимости		
7	Сведения о трудовой деятельности		
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии)		
9	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)		
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) кандидата)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
С обработкой (в том числе проверкой) Банком России (адрес Банка России: 107016, г. Москва, ул. Неглинная, 12) моих персональных данных, содержащихся в анкете и прилагаемых к ней документах, согласен (согласна).
Обязуюсь сообщать в Банк России (Департамент допуска и прекращения деятельности финансовых организаций Банка России) об изменении перечисленных выше анкетных данных (строки 1, 3 – 7 настоящей анкеты).
Приложение: на  	листах.

(дата подписания анкеты кандидатом)		(подпись кандидата)		(инициалы, фамилия)