Приложение
к Порядку оказания Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации бесплатной помощи застрахованному лицу или лицу, имеющему право на получение 
страхового обеспечения, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 19 апреля 2023 г. № 314н
(Рекомендуемый образец)
В

																											
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
От

																											
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
СНИЛС заявителя				-				-							

ИНН заявителя													
Заявление об оказании бесплатной помощи
Прошу оказать бесплатную помощь, необходимую для получения страхового обеспечения
в соответствии с частью 19 или частью 23 статьи 13 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ 
«Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи 
с материнством».
Отметьте, в целях получения какого пособия подается заявление:
		пособие по временной нетрудоспособности (за исключением 
пособия по временной нетрудоспособности, выплачиваемого за счет 
средств страхователя в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 3 
Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном 
социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в 
связи с материнством»), пособие по беременности и родам, 
единовременное пособие при рождении ребенка, ежемесячное пособие 
по уходу за ребенком	

		социальное пособие на погребение	
Сведения о заявителе:
																																												
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
паспорт		серия					№							

дата выдачи											
кем выдан

временное удостоверение личности		№							

действует до											

иной документ		серия					№							

действует до											
Сведения о месте жительства (пребывания, фактического проживания):

																													
																													
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)
Сведения о законном или уполномоченном представителе заявителя
																											
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя:
доверенность №							

дата выдачи											

действует до											
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
паспорт		серия					№							

дата выдачи											
кем выдан

временное удостоверение личности		№							

действует до											

иной документ		серия					№							

действует до											
Сведения о месте жительства (пребывания, фактического проживания):

																													
																													
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)
Сведения о страхователе:
Наименование страхователя

																													

ИНН													

КПП											
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя – физического лица

																												

(дата подачи заявления)		(подпись заявителя/представителя)	
Согласен на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях оказания бесплатной помощи.

(подпись заявителя/представителя)