Приложение N 1. Заявление на участие в отборе проектов строительства (реконструкции) автомобильных дорог (участков автомобильных дорог и (или) искусственных дорожных сооружений), реализуемых субъектами Российской Федерации в рамках концессионных соглашений, для предоставления межбюджетных трансфертов в целях реализации мероприятий с использованием механизмов государственно-частного партнерства (Рекомендуемый образец)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на участие в отборе проектов строительства

(реконструкции) автомобильных дорог (участков автомобильных дорог

и (или) искусственных дорожных сооружений), реализуемых

субъектами Российской Федерации в рамках концессионных

соглашений, для предоставления межбюджетных трансфертов

в целях реализации мероприятий с использованием

механизмов государственно-частного партнерства

(на бланке высшего исполнительного органа субъекта Российской

Федерации в сфере транспорта и дорожного хозяйства субъекта

Российской Федерации)

Дата, исх. N

КОМУ: Федеральное дорожное агентство

____________________________________

Наименование регионального концессионного проекта:

___________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю соответствие представленного регионального

концессионного проекта нормам законодательства Российской Федерации и

требованиям методики.

Прошу предоставить государственную поддержку из федерального бюджета в

виде иных межбюджетных трансфертов бюджетам субъектов Российской Федерации

в целях реализации мероприятий с использованием механизмов

государственно-частного партнерства, представляемых на софинансирование

расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при

реализации мероприятий по строительству (реконструкции) автомобильных дорог

(участков автомобильных дорог (или) искусственных дорожных сооружений) в

рамках концессионных соглашений, заключаемых в соответствии с Федеральным

законом от 21 июля 2005 г. N 115-ФЗ "О концессионных соглашениях",

подлежащих эксплуатации на платной основе, и для обеспечения исполнения

обязательств ______________ (наименование субъекта Российской Федерации) по

принятию на себя части расходов на строительство или реконструкцию объекта

концессионного соглашения в рамках регионального концессионного проекта.

Приложение: 1. Паспорт проекта - 2 экземпляра (оригинал) в количестве

_____ листов.

2. Пояснительная записка - 2 экземпляра (оригинал) в количестве

_____ листов.

3. Положительное заключение государственной экспертизы

проектной документации и результатов инженерных изысканий

- 2 экземпляра (копия) в количестве _____ листов (при наличии).

4. Раздел 1 проектной документации "Пояснительная записка"

- 2 экземпляра (копия) в количестве _____ листов (при наличии).

5. Заключение в отношении технических исходных данных

регионального концессионного проекта, соответствующее

требованиям подпункта 7.5.5 пункта 7 методики с подтверждением

компетенции организации, выдавшей заключение - 2

экземпляра (копия) в количестве _____ листов.

6. Заключение внешнего консультанта по финансовой модели,

а также подтверждение его компетенции - 2 экземпляра (копия)

в количестве _____ листов.

7. Документы на уполномоченное должностное лицо (при наличии)

- 2 экземпляра (оригинал доверенности или заверенная копия

акта, подтверждающего полномочия должностного лица) в

количестве _____ листов.

8. Иные документы __________________________ (при наличии) - 2

экземпляра (копия) в количестве _____ листов.

9. Отсканированная версия настоящего заявления с приложением

отсканированных документов, указанных в пунктах 1 - 8 выше,

а также финансовая модель, годовые прогнозы интенсивности по

объекту концессионного соглашения по всем категориям

транспортных средств за весь срок реализации проекта, созданные

на базе транспортной модели - 2 экземпляра на электронных

носителях.

Подпись ______________________________ (_________________________________)

(уполномоченное должностное лицо

высшего исполнительного органа

субъекта Российской Федерации)

М.П. (при наличии)