1. Сведения о ребенке

Дата помещения под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей "__" __________ 20__ г. в возрасте ____ лет

Обстоятельства утраты (отсутствия) попечения его родителей (единственного родителя) _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Состояние здоровья (в частности, наличие (отсутствие) заболеваний (состояний), наличие функциональных нарушений, хронических заболеваний, инвалидности; особенности питания) ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Состоит на учете в органах и учреждениях системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних _________________________________________

Индивидуальный куратор (наставник), закрепленный за ребенком в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей ________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, внутренний (сотрудник организации) или внешний, привлеченный наставник)