3.2 Лечение кровотечений

Расчет дозы факторов свертывания крови и продолжительность лечения проводится исходя из целевого значения активности дефицитного фактора и вида кровотечения (см. приложение А3.1).

Во всех случаях необходимо сразу использовать достаточную дозу и соблюдать кратность введения препарата [3, 22]

Использование неадекватно низкой дозы и несоблюдение режима введения приводит к снижению эффективности, ухудшению состояния и увеличению расхода препарата. Неадекватно высокая доза может привести к развитию тромбозов и неоправданно повышает расход препарата.

- У всех пациентов с гемофилией, у которых нет данных об индивидуальных особенностях фармакокинетики, рекомендовано использование усредненных доз, приведенных ниже [1, 3, 22 - 24]:

- расчет дозы фактора свертывания крови VIII**/октоког альфа**, мороктоког альфа**, симоктоког альфа (фактор свертывания крови VIII человеческий рекомбинантный)**, туроктоког альфа, лоноктоког альфа, эфмороктоког альфа**, руриоктоког альфа пэгол для пациентов старше 1 года: доза (МЕ) = масса тела x (требуемая активность - базальная активность) x 0,5.

- расчет дозы фактора свертывания крови VIII**/октоког альфа**, мороктоког альфа**, симоктоког альфа (фактор свертывания крови VIII человеческий рекомбинантный)**, туроктоког альфа, эфмороктоког альфа**, руриоктоког альфа пэгол у детей первого года жизни: доза (МЕ) = масса тела x (требуемая активность - базальная активность).

- расчет дозы фактора свертывания крови IX**/нонаког альфа**/албутрепенонаког альфа: доза (МЕ) = масса тела x (требуемая активность - базальная активность).

- при введении 1 МЕ/кг массы тела пациента активность FVIII повышается, в среднем на 2% (у пациентов старше года) (восстановление активности FVIII - тест восстановления = 2), FIX - в среднем на 1% (тест восстановления = 1).

- У детей первого года жизни степень повышения активности FVIII может быть меньше - 1%.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в препаратах со стандартным периодом полувыведения период полувыведения FVIII** составляет около 8 - 12 часов, период полувыведения FIX** составляет около 24 часов. Период полувыведения FVIII** в препаратах с пролонгированным периодом полувыведения увеличен в 1, 3 и более раз [25], период полувыведения албутрепенонаког альфа увеличен в 3,5 - 4 раза (до 95,3 часов у взрослых и до 86 - 89 часов у детей различного возраста). Применение препаратов с пролонгированным периодом полувыведения в режиме по требованию допускается только для пациентов, получающих регулярную профилактическую заместительную терапию данными препаратами (в случае возникновения кровотечения или при проведении инвазивных вмешательств) [26].

В некоторых случаях, например, при индивидуальных особенностях фармакокинетики в отсутствие ингибитора к FVIII или FIX), возможно применение более высоких доз факторов свертывания крови (B02BD по АТХ классификации) для купирования кровотечений.

Учитывая вариабельность фармакокинетических показателей у каждого конкретного пациента, заместительная терапия требует клинического и, при необходимости, лабораторного контроля. Клинический контроль должен проводиться врачом-гематологом при обращении пациента, родителями и самим пациентом постоянно. В основе клинического контроля лежит оценка динамики геморрагических проявлений и ее сопоставление с проводимой заместительной терапией. Лабораторный контроль проводится планово 1 раз в год и включает определение АЧТВ, активности дефицитного фактора в крови и наличие его ингибитора. Внеплановый лабораторный контроль проводится при обращении пациента по поводу снижения эффективности проводимой терапии и включает определение АЧТВ, активности дефицитного фактора в крови до и через 30 минут после введения расчетной дозы препарата (тест восстановления), наличие ингибитора. В ряде случаев дополнительно проводится фармакокинетическое исследование с определением активности FVIII/FIX по нескольким точкам с целью определения времени полужизни препарата. Для оценки результативности гемостатической терапии возможно у части пациентов проведение интегрального теста - тромбоэластографии [1, 3].