Приложение N 2. Справка об отстранении от полетов (руководства полетами, парашютных прыжков)

Приложение N 2

к Инструкции

о порядке проведения

предполетного и послеполетного

(при необходимости) медицинского

осмотра авиационного персонала ЭА

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

авиационной организации

экспериментальной авиации

СПРАВКА N ____

ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ ПОЛЕТОВ (РУКОВОДСТВА ПОЛЕТАМИ,

ПАРАШЮТНЫХ ПРЫЖКОВ)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, наименование

структурного подразделения)

__________________________________________________________________

отстранен от полета (руководства полетами, парашютных прыжков) на

предполетном (послеполетном) медицинском осмотре (нужное

подчеркнуть) " " ________ 20__ г. в __ час. __ мин.

Предварительный диагноз: _________________________________________

_________________________________________________________________.

Краткие объективные данные: ______________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Рекомендации: ____________________________________________________

(нуждается в дополнительном отдыхе, в обследовании,

в направлении в

__________________________________________________________________

медицинское учреждение - указать наименование

медицинского учреждения

__________________________________________________________________

и цель направления и др.)

__________________________________________________________

(должность медицинского работника, осуществляющего осмотр)

_____________ _____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" __________________ 20__ г.

Треугольный штамп здравпункта для справок