Угловой штамп
авиационной организации
экспериментальной авиации		Приложение № 2
к Инструкции о порядке проведения
предполетного и послеполетного
(при необходимости) медицинского
осмотра авиационного персонала ЭА	
СПРАВКА №  	

об отстранении от полетов (руководства полетами, парашютных прыжков)

(фамилия, имя, отчество, должность, наименование структурного подразделения)

отстранен от полета (руководства полетами, парашютных прыжков) на предполетном

(послеполетном) медицинском осмотре (нужное подчеркнуть) “		”		20		г.	
в		час.		мин.	
Предварительный диагноз:  

	.

Краткие объективные данные:  

	.

Рекомендации:  
(нуждается в дополнительном отдыхе, в обследовании, в направлении

в медицинское учреждение – указать наименование медицинского учреждения

и цель направления и др.)
					
(должность медицинского работника,
осуществляющего осмотр)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		20		г.	
Треугольный штамп здравпункта для справок