Приложение № 5
Протокол
тестирования иммунохроматографическим
экспресс-тестом содержания наркотических веществ в моче
“		”		200		г.	
1. Фамилия, имя, отчество  

Год рождения  

Наименование организации  

Дата и время тестирования  

Кто проводил тестирование  

2. Сведения об экспресс-тесте:
а) фирма-изготовитель и продавец:  

б) срок годности экспресс-теста до  

в) серия и номер экспресс-теста  

3. Причина тестирования: подозрение на наркотическое опьянение, наличие свежих следов инъекций и др. (указать причину)  

4. Результат тестирования на наличие наркотического вещества в моче:

положительный	(ненужное зачеркнуть)	отрицательный	
Результат подтверждаю:
Медицинский работник  

5. Запись тестируемого об ознакомлении с результатами тестирования:  

(исследование моей мочи произведено в моем присутствии, с результатами ознакомлен)
					
(дата)		(время)		(подпись обследуемого)