Приложение № 4
Форма
для направления водителя в медицинское учреждение
на установление факта употребления алкоголя или наркотических веществ
1. Фамилия, имя и отчество лица, направляемого на освидетельствование  

2. Место работы, должность  

3. Причина направления на освидетельствование  

4. Дата и время выдачи направления  

5. Должность лица, выдавшего направление  

Приложение: протокол контроля трезвости №  	

Должностное лицо, выдавшее направление				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.