Справка

___________________________________________________________________________

(полное наименование территориального органа

Пенсионного фонда Российской Федерации)

от _________________

СПРАВКА

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже лица,

которому установлена(ы) пенсия(и), иная(ые) выплата(ы))

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже лица,

которому установлена(ы) пенсия(и), иные выплаты)

страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________

дата рождения _____________________

на ______________

(дата)

Блок 1.

1.1. Установлена страховая пенсия ______________________ в соответствии

(вид страховой пенсии)

с ______________________ Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ

(пункт, часть, статья)

"О страховых пенсиях" (далее - Федеральный закон от 28 декабря 2013 г. N

400-ФЗ) с ______________ по ___________________________________

1.2. (сделать отметку в квадрате для указанной категории лиц):

как лицу, являющемуся получателем пенсии за выслугу лет (по

инвалидности) в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля

1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу,

службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе,

органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных

веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках

национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного

исполнения Российской Федерации, и их семей";

как лицу из числа космонавтов, являющемуся получателем пенсии за

выслугу лет (по инвалидности) в соответствии с Федеральным законом от 15

декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в

Российской Федерации".

1.3. На __________ размер страховой пенсии, определенный в соответствии

(дата)

со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ,

составляет ______ руб. ______ коп. Размер страховой пенсии указан без

фиксированной выплаты к страховой пенсии и повышений фиксированной выплаты

к страховой пенсии.

1.4. В размере страховой пенсии, определенном в соответствии со статьей

15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ, учтена сумма:

1.4.1. полагающаяся в связи с валоризацией пенсионных прав - _____ руб.

____ коп.;

1.4.2. полагающаяся в связи с применением коэффициента повышения

размера страховой пенсии по старости при ее назначении впервые (в том числе

досрочно) позднее возникновения права на нее, восстановлении выплаты

указанной пенсии или назначении указанной пенсии вновь после отказа от

получения установленной (в том числе досрочно) страховой пенсии по старости

- ____ руб. _____коп.;

1.4.3. полагающаяся в связи с применением коэффициента повышения

размера страховой пенсии по случаю потери кормильца при ее назначении в

связи со смертью кормильца, который не обращался за назначением страховой

пенсии по старости (в том числе досрочно) после возникновения права на

указанную пенсию, или в случае отказа кормильца от получения установленной

страховой пенсии по старости - ____ руб. ____ коп.

1.5. На ___________ размер страховой пенсии, определенный к выплате в

(дата)

соответствии со статьей 26.1 Федерального закона от 28 декабря 2013 г.

N 400-ФЗ, составляет ______ руб. _____ коп.

1.6. В размере страховой пенсии, определенном к выплате в соответствии

со статьей 26.1 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ, учтена

сумма:

1.6.1. полагающаяся в связи с валоризацией пенсионных прав - ____ руб.

____ коп.;

1.6.2. полагающаяся в связи с применением коэффициента повышения

размера страховой пенсии по старости при ее назначении впервые (в том числе

досрочно) позднее возникновения права на нее, восстановлении выплаты

указанной пенсии или назначении указанной пенсии вновь после отказа от

получения установленной (в том числе досрочно) страховой пенсии по старости

- ____ руб. ____ коп.;

1.6.3. полагающаяся в связи с применением коэффициента повышения

размера страховой пенсии по случаю потери кормильца при ее назначении в

связи со смертью кормильца, который не обращался за назначением страховой

пенсии по старости (в том числе досрочно) после возникновения права на

указанную пенсию, или в случае отказа кормильца от получения установленной

страховой пенсии по старости - ____ руб. ____ коп.

Блок 2.

2.1. Установлена фиксированная выплата к страховой пенсии по

______________________________

(вид страховой пенсии)

в соответствии с частью ___ статьи 16 Федерального закона от 28 декабря

2013 г. N 400-ФЗ, размер которой на ___________

(дата)

составляет ____ руб. ___ коп.

2.2. В размере фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости

учтена сумма, полагающаяся в связи с применением коэффициента повышения

размера фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости при назначении

страховой пенсии по старости (в том числе досрочно) позднее возникновения

права на нее, восстановлении выплаты указанной пенсии или назначении

указанной пенсии вновь после отказа от получения установленной страховой

пенсии по старости (в том числе досрочно), ____ руб. ___ коп.

2.3. Установлено повышение фиксированной выплаты к страховой пенсии в

соответствии с частью _____ статьи 17 Федерального закона от 28 декабря

2013 г. N 400-ФЗ, размер которого на ___________ составляет ____ руб. ___

(дата)

коп.

2.4. Указанное повышение фиксированной выплаты к страховой пенсии

дополнительно увеличено в соответствии с частью ___ статьи 17 Федерального

закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ на сумму ____ руб. ____ коп.

2.5. Размер фиксированной выплаты к страховой пенсии с учетом

(указывается нужное: повышения(ий) фиксированной выплаты к страховой

пенсии, дополнительного увеличения повышения(ий) фиксированной выплаты к

страховой пенсии) составляет _____ руб. ____ коп.

2.6. На __________ размер фиксированной выплаты к страховой пенсии с

(дата)

учетом (указывается _____________

нужное: повышения(ий) фиксированной выплаты к страховой пенсии,

дополнительного увеличения повышения(ий) фиксированной выплаты к страховой

пенсии), определенный к выплате в соответствии со статьей 26.1 Федерального

закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ, составляет ____ руб. ____ коп.

2.7. В размере фиксированной выплаты к страховой пенсии с учетом

(указывается нужное: повышения(ий) фиксированной выплаты к страховой

пенсии, дополнительного увеличения повышения(ий) фиксированной выплаты к

страховой пенсии), определенном к выплате в соответствии со статьей 26.1

Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ, учтена сумма:

2.7.1. фиксированной выплаты к страховой пенсии - ___ руб. ___коп.;

2.7.2. полагающаяся в связи с применением коэффициента повышения

размера фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости при назначении

страховой пенсии по старости (в том числе досрочно) позднее возникновения

права на нее, восстановлении выплаты указанной пенсии или назначении

указанной пенсии вновь после отказа от получения установленной страховой

пенсии по старости (в том числе досрочно) - ____ руб. ___ коп.;

2.7.3. повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии в

соответствии с частью __ статьи 17 Федерального закона от 28 декабря 2013

г. N 400-ФЗ - ___ руб. ___ коп.;

2.7.4. дополнительного увеличения указанного повышения фиксированной

выплаты к страховой пенсии в соответствии с частью ____ статьи 17

Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ - ___ руб. ___ коп.

2.8. Суммарный размер страховой пенсии и фиксированной выплаты к

страховой пенсии (при необходимости указывается нужное: с учетом

повышения(ий) фиксированной выплаты к страховой пенсии, дополнительного

увеличения повышения(ий) фиксированной выплаты к страховой пенсии)

составляет _____ руб.____ коп.

2.9. Суммарный размер страховой пенсии и фиксированной выплаты к

страховой пенсии (при необходимости указывается нужное: с учетом

повышения(ий) фиксированной выплаты к страховой пенсии, увеличения

повышения(ий) фиксированной выплаты к страховой пенсии), определенный к

выплате в соответствии со статьей 26.1 Федерального закона от 28 декабря

2013 г. N 400-ФЗ, составляет ____ руб.____ коп.

Блок 3.

3.1. Установлена пенсия _______________________________________________

(вид пенсии (при наличии)

в соответствии с __________________________________________________________

(пункт, часть, статья законодательного акта)

с ______________ по ___________________________________.

3.2. На __________ сумма пенсии составляет ______ руб. ______ коп.,

(дата)

в том числе:

3.2.1. в размере страховой пенсии по старости, определенном в

соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г.

N 400-ФЗ, - _____ руб. ____ коп. Размер страховой пенсии указан без

фиксированной выплаты к страховой пенсии и повышений фиксированной выплаты

к страховой пенсии. В указанном размере страховой пенсии по старости учтена

сумма, полагающаяся в связи с валоризацией пенсионных прав, - _____ руб.

_____ коп.;

3.2.2. в размере фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии в

соответствии с частью 1 статьи 16 Федерального закона от 28 декабря 2013 г.

N 400-ФЗ - _____ руб. _____ коп.;

3.2.3. в размере повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии в

соответствии с частью _____ статьи 17 Федерального закона от 28 декабря

2013 г. N 400-ФЗ -_____ руб. _____ коп.;

3.2.4. в размере дополнительного увеличения указанного повышения

фиксированной выплаты к страховой пенсии в соответствии с частью ___ статьи

17 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ - _____ руб. ____

коп.

Блок 4.

В соответствии с частью 4 статьи 3 Федерального закона от 21 июля 2014

г. N 208-ФЗ "Об особенностях пенсионного обеспечения граждан Российской

Федерации, проживающих на территории Республики Крым и города федерального

значения Севастополя" пенсия выплачивается в сохраненном размере ______

руб. ___ коп.

Блок 5.

5.1. Установлена(но) __________________________________________________

(наименование вида пенсии, иной выплаты)

в соответствии с __________________________________________________________

(пункт, часть, статья законодательного акта)

с ______________ по ___________________________________.

5.2. На __________ ее размер составляет ______ руб. ______ коп.

(дата)

5.3. Сумма средств, направленная на оплату предоставления набора

социальных услуг (социальной услуги) (далее - НСУ), предусмотренного

статьей 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О

государственной социальной помощи":

на оплату полного НСУ - _____руб. ___ коп.;

на оплату социальной услуги по обеспечению лекарственными препаратами -

___ руб. ___ коп.;

на оплату социальной услуги по предоставлению санаторно-курортного

лечения - ___ руб. ___ коп.;

на оплату социальной услуги по бесплатному проезду на ж/д транспорте -

___ руб. ___ коп.

Сумма ежемесячной денежной выплаты с учетом волеизъявления гражданина

об отказе от получения НСУ (социальной услуги)/о предоставлении НСУ

(социальной услуги) - ___ руб. ___ коп.

Блок 6.

6.1. Установлена ______________________________________________________

(наименование единовременной выплаты)

в соответствии с __________________________________________________________

(пункт, часть, статья нормативного правового акта)

6.2. В размере ______ руб. ______ коп.

Блок 7.

7.1. Периоды работы и иной деятельности:

7.2. Продолжительность периодов работы и иной деятельности составляет

____ лет ___ мес. ___ дн.

7.3. Продолжительность периодов работы в районах Крайнего Севера

составляет __ лет__ мес.__ дн.

7.4. Продолжительность периодов работы в местностях, приравненных к

районам Крайнего Севера, составляет ____лет ____ мес. ___ дн.

7.5. Продолжительность стажа на соответствующих видах работ составляет

___ лет ___ мес.___ дн.

Блок 8.

8.1. Периоды работы и иной деятельности умершего кормильца

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)

страховой номер индивидуального лицевого счета ________________________

8.2. Продолжительность периодов работы и иной деятельности составляет

____ лет ___ мес. ___ дн.

8.3. Продолжительность периодов работы в районах Крайнего Севера

составляет __ лет__ мес.__ дн.

8.4. Продолжительность периодов работы в местностях, приравненных к

районам Крайнего Севера, составляет ____ лет ____ мес. ___ дн.

8.5. Продолжительность стажа на соответствующих видах работ составляет

____ лет___ мес.___ дн.

Блок 9.

9.1. Удержания из пенсий, иных выплат:

9.1.1. Основание для удержания _______________________________________,

(наименование документа и его реквизиты)

9.1.2. взыскатель ____________________________________________________,

9.1.3. сумма, подлежащая взысканию _________ руб. _____ коп.,

9.1.4. % взыскания ______,

9.1.5. твердая денежная сумма взыскания _________ руб. _____ коп.,

9.1.6. удержано из ____________________________________________________

(наименование пенсии, иной выплаты,

из которой производится удержание)

_________ руб. _____ коп.,

9.1.7. всего удержано из пенсии(й) и иной(ых) выплаты(ат) _________

руб. _____ коп.,

9.1.8. остаток задолженности по документу _________ руб. _____ коп.

Блок 10.

10.1. К пенсии ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном

падеже лица, которому выдается справка)

производится (указывается нужное: ежемесячная компенсационная выплата в

соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 декабря 2006 г.

N 1455 "О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за

нетрудоспособными гражданами" или ежемесячная выплата в соответствии с

Указом Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175 "О

ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и

инвалидами с детства I группы") в связи с осуществлением ухода за ним

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже лица,

осуществляющего уход)

страховой номер индивидуального лицевого счета лица, осуществляющего уход

____________________, с __________.

10.2. На __________ ее размер составляет ______ руб. ____коп.

(дата)

Блок 11.

11.1. Осуществляет уход за ___________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

в именительном падеже лица, за которым

осуществляется уход)

страховой номер индивидуального лицевого счета лица, за которым

осуществляется уход ___________,

к пенсии которого производится (указывается нужное: ежемесячная

компенсационная выплата в соответствии с Указом Президента Российской

Федерации от 26 декабря 2006 г. N 1455 "О компенсационных выплатах лицам,

осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами" или ежемесячная

выплата в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26

февраля 2013 г. N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за

детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы") с __________.

11.2. На __________ ее размер составляет ______ руб. ____коп.

(дата)

Блок 12.

Не являлся(ется) получателем пенсии, иных выплат в Пенсионном фонде

Российской Федерации, лицом, осуществляющим уход за нетрудоспособным

гражданином, к пенсии которого в этой связи производится ежемесячная

компенсационная выплата в соответствии с Указом Президента Российской

Федерации от 26 декабря 2006 г. N 1455 "О компенсационных выплатах лицам,

осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами", лицом, осуществляющим

уход за ребенком-инвалидом, инвалидом с детства I группы, к пенсии которого

в этой связи производится ежемесячная выплата в соответствии с Указом

Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175 "О ежемесячных

выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с

детства I группы".

Основание выдачи справки: выплатное дело N ____________________________

Справка выдана ________________________________________________________

(цель выдачи справки)

______________________________ _________________ ______________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.