Приложение
к распоряжению Минюста России,
МВД России, Минобороны России,
ФСБ России
от 25.09.2003 № 292/724/1/23
СПРАВКА
Выдана гражданину Российской Федерации для участия в выборах (референдуме)

(фамилия, имя, отчество)

(дата, место рождения)
Место жительства/пребывания  

На основании каких данных и сведений выдана  

Начальник  
(наименование места содержания под стражей)
М.П.				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		200		г.