2.5 Иные диагностические исследования

- Рекомендуется проведение эксцизионной биопсии кожи с целью патоморфологической верификации диагноза у пациентов с меланоформными невусами с подозрением на злокачественные образования (патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи) и определения дальнейшей диагностической и терапевтической тактики [42 - 58].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий. По результатам анализа жалоб, анамнеза, физикального обследования пациента с использованием дерматоскопических алгоритмов и выявлении дерматоскопических критериев сомнительного ("серой зоны") или подозрительного в отношении меланомы новообразования кожи определяется необходимость биопсии.

При выявлении клинически атипичных меланоцитарных новообразований, не имеющих клинических признаков меланомы по правилу ABCDE, но обнаруживающих подозрительные клинические или дерматоскопические признаки, необходимо направить пациента на эксцизионную биопсию кожи с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммуногистохимических методов (по показаниям) для патоморфологической верификации диагноза и определения дальнейшей тактики ведения. К подозрительным клиническим и дерматоскопическим признакам относят:

- появление и рост единичного меланоцитарного новообразования, отличного от остальных имеющихся по клиническим и/или дерматоскопическим признакам у пациентов в возрасте старше 50 лет.

- появление меланоцитарного новообразования с клиническими и дерматоскопическими признаками невуса Спитц или невуса Рида у пациентов в возрасте старше 12 лет;

- признаки, перечисленные в дерматоскопических алгоритмах диагностики меланомы (модельный анализ, алгоритм "хаос и признаки", алгоритм Аргенциано, алгоритм Мензеса, BRAAFF алгоритм) (см. раздел "Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния);

- регистрации изменений в меланоцитарном новообразовании у пациента с высоким риском развития меланомы кожи, если при сравнении дерматоскопических изображений в динамике отмечается появление признаков, характерных для меланомы кожи;

- выявление неясных новообразований кожи, которые возвышаются или пальпируются, имеют плотноватую консистенцию при пальпации, увеличиваются в размерах;

- формировании выраженных изменений дерматоскопических признаков при наблюдении в динамике;

- выявление пигментных новообразований кожи с асимметрично расположенными периферическими глобулами и/или псевдоподиями после пубертатного периода, атипичной пигментной сетью, полиморфными сосудами, бесструктурной областью серо-голубого цвета, или признак "бело-голубой вуали", или другого цвета, но расположенные периферически, атипичными точками и глобулами, расположенными асимметрично, негативной пигментной сетью, зонами регресса, определяемыми при дерматоскопии;

- наличие меланоцитарных новообразований кожи с кольцом глобул по периферии, если при наблюдении в динамике помимо увеличения площади отмечаются асимметричные изменения структур;

- обнаружение беспигментных или частично пигментированных образований с молочно-красными глобулами, либо участками полиморфных сосудов;

- наличие солитарного пигментного, беспигментного или атипичного очага себорейного кератоза;

- выявление атипичных голубых невусов, характеризующимися дополнительными дерматоскопическими структурами белого цвета, помимо бесструктурной области серого или серо-голубого цвета;

- наличие атипичного акрального новообразования, дерматоскопически характеризующегося хотя бы одним из атипичных дерматоскопических признаков (признак пигментированных бороздок, неспецифический признак) или оцененному по алгоритму BRAAFF;

- наличие дерматофибром с атипичными дерматоскопическими признаками;

- наличие новообразований, при клиническом и дерматоскопическом обследовании которых диагноз остается неясным;

- возникновение беспигментного или идентичного исходному образованию в месте деструкции новообразования (лазерной, радиоволновой, криодеструкции, электродиссекции).

При проведении эксцизионной биопсии кожи для подтверждения диагноза сомнительного или подозрительного в отношении меланомы новообразования кожи соблюдается отступ 0,5 см (приемлемый отступ 0,1 - 0,3 см). В случае больших и гигантских размеров меланоцитарных новообразований, особенно в эстетически значимых областях ее выполнение может быть сопряжено со значительными трудностями и неоправданной хирургической травмой для пациента. В этих клинических ситуациях обоснованно выполнить полнослойную инцизионную биопсию кожи (или панч-биопсию) одного из репрезентативных участков на поверхности сомнительного новообразования кожи, что не оказывает негативного влияния на прогноз.

При проведении эксцизионной биопсии кожи участка подозрительного на меланому необходимо ориентироваться на продольный разрез кожи у пациентов параллельно лимфатическим сосудам в направлении к регионарным лимфатическим коллекторам с использованием местной инфильтрационной анестезии.

- Рекомендуется пациентам проведение эксцизионной биопсии ногтевого аппарата единым блоком при ширине пигментной полосы более 6 мм или тотальном поражении ногтевой пластины при продольной меланонихии, подозрительной в отношении подногтевой меланомы [54, 59].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: В остальных клинических случаях при продольной меланонихии до 6 мм шириной в зависимости от участка поражения ногтевого матрикса целесообразно использовать соответствующие методики проведения инцизионной биопсии:

- Рекомендуется отразить диагноз в соответствии с классификацией MPATH-DX у всех пациентов при проведении инцизионной/эксцизионной биопсии кожи и последующем прижизненном патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала кожи с последующим применением иммуногистохимических методов, в случае затруднения диагностики, в заключении (см. раздел "Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) [55, 60 - 63].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Согласно классификации меланоцитарной патологии и ее градации для MPATH-DX выделяют пять категорий: I - невус/легкая атипия, II - умеренная атипия, III - тяжелая атипия/меланома in situ, IV - инвазивная меланома T1a, V - >= инвазивная меланома T1b. Наиболее частой причиной разногласий врачей-патологоанатомов были различия в диагностических порогах, связанных с субъективной оценкой. Чтобы прийти к консенсусу, потребовался ряд подходов, и предложенная классификация может помочь в объективизации патолого-анатомических ответов.

При гистологическом исследовании простого лентиго и лентигинозного меланоцитарного невуса определяется некоторое увеличение количества эпидермальных меланоцитов.

В пограничном невусе гистологически определяются скопления невусных клеток в нижней части эпидермиса, в области дермо-эпидермального соединения. Митозы, как правило, отсутствуют.

Во внутридермальном невусе при гистологическом исследовании невусные клетки образуют скопления в дерме. В невусе Унны чаще, чем в невусе Мишера выявляются: гнезда в пограничной зоне над внутридермальным компонентом, радиальный рост внутридермальных гнезд; щели по типу сосудистых, выстланные невусными клетками, созревание глубоких отделов. В невусе Мишера чаще, чем в невусе Унны выявляются: сальножелезистые фолликулы, фолликулит под невусом, крупные изолированные меланоциты вдоль базального слоя эпидермиса, многоядерные невоциты и адипоциты. В сложном невусе при гистологическом исследовании невусные клетки располагаются в области дермо-эпидермального соединения и в верхней части дермы.

Гистологические диагностические критерии диспластического невуса определяются в соответствии с гистологической классификаций (ВОЗ, 2018) и включают архитектурную и цитологическую атипию. Термин "архитектурная атипия" обозначает отклонение от стереотипного строения пограничных и лентигинозных невусов (в которых однородные гнезда меланоцитов равномерно распределены на протяжении всего образования на верхушках эпидермальных гребней), а также увеличение размера образования по сравнению с простыми приобретенными невусами. К признакам архитектурной атипии относятся наличие пограничных "плеч" (латеральное распространение меланоцитов), прилегающих к дермальному компоненту (либо образование может быть полностью пограничным), слияние соседних эпидермальных гребней, незначительное надбазальное распространение меланоцитов, ограничивающееся нижним уровнем эпидермиса (обычно менее выражено, чем при меланоме), концентрическая и пластинчатая фиброплазия вокруг удлиненных эпидермальных гребней, и очаговый лимфоцитарный инфильтрат. Цитологическая атипия характеризуется увеличением размеров ядер (с разной степенью неоднородности), комкованием хроматина и гиперхромией, и различной степени выраженности ядрышками. В диспластическом невусе определяются меланоциты с такими же цитологическими характеристиками, как и в юнкциональном невусе. Митозы встречаются крайне редко.

В ряде случаев специалист может описать гистологическую картину меланоцитарного новообразования как:

1) Поверхностная атипичная пролиферация меланоцитов неопределенной значимости (SAMPUS[i]). Атипичная пролиферация меланоцитов в эпидермисе и поверхностной части дермы с недостаточными признаками для установления окончательного диагноза, но не позволяющими исключить меланому в горизонтальной фазе роста, характеризующаяся отсутствием признаков вертикальной фазы роста опухоли.

2) Внутриэпидермальная атипичная пролиферация меланоцитов неопределенной значимости (IAMPUS). Термин IAMPUS используется для описания образований, которые требуют дифференциации с меланомой in situ. Термины SAMPUS и IAMPUS применяются для описания диагностически сложных образований, требующих дифференциации с меланомой без потенциального метастазирования, но с возможным потенциалом локального персистирования, рецидивирования и прогрессирования при неполном иссечении. Эти образования имеют очень хороший прогноз после иссечения. В этом контексте "неопределенная значимость" обозначает риск локального возобновления роста и дальнейшего прогрессирования.

3) Меланоцитарная опухоль с неопределенным злокачественным потенциалом (MELTUMP). Атипичный меланоцитарный пролиферат в дерме, который является опухолевым, но не имеет специфических признаков, необходимых для дифференциации доброкачественных и злокачественных пролифератов. Этот термин используется для описания опухолевых пролифератов, требующих дифференциации с меланомой в фазе вертикального роста. Под злокачественным потенциалом подразумевается риск метастазирования и летального исхода от заболевания даже после полного иссечения.

В пятнистом невусе при гистологическом исследовании в проекции гиперпигментированного пятна определяются удлиненные эпидермальные гребни с незначительным увеличением числа меланоцитов. Пятна в пределах пятнистого невуса могут гистологически иметь строение лентигинозного пограничного невуса, сложных и внутридермальных невусов, сложных или внутридермальных невусов с признаками врожденных, невусов Шпиц, голубых невусов и диспластических невусов (невусов с цитологической атипией).

Невусы в особых анатомических зонах при гистологическом исследовании имеют архитектурные признаки, отличающиеся от признаков простых приобретенных невусов и схожие с признаками диспластических невусов и меланом, включая асимметрию, неравномерное распределение гнезд меланоцитов, цитологическую атипию, педжетоидное распространение, дермальную фиброплазию и лимфоцитарный инфильтрат.

В гало-невусе при гистологическом исследовании невусные клетки определяются в дерме и эпидермисе, и их частично или полностью перекрывает лимфоцитарный инфильтрат.

Невус Мейерсона при гистологическом исследовании характеризуется признаками невуса в сочетании со спонгиотическим дерматитом: выявляется паракератоз и серозный экссудат поверх акантоза и спонгиоза в эпидермисе. Определяется поверхностный периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат, преимущественно CD4+. Могут выявляться эозинофилы. Инфильтрат может перекрывать невус, который может быть приобретенным или врожденным.

Рецидивные невусы гистологически могут быть сложными, пограничными или внутридермальными. Может выявляться педжетоидное распространение атипичных меланоцитов, напоминающее меланому, могут выявляться единичные атипичные клетки в поверхностной части рубца. Цитологическая атипия обычно выражена слабо, но иногда может достигать средней и тяжелой степени. Иногда могут наблюдаться митозы. Наличие атипии, по-видимому, не зависит от типа невуса, удаленного первоначально. Гистологическим ориентиром для дифференциации от меланомы служит локализация меланоцитов в пределах рубца. В сложных случаях обязателен пересмотр первого биоптата.

Глубоко пенетрирующие невусы гистологически имеют вид четко ограниченной симметричной внутридермальной меланоцитарной опухоли из увеличенных пигментных веретеновидных и эпителиоидных клеток, часто формирующих V-образную конфигурацию.

Пигментная эпителиоидная меланоцитома при патоморфологическим исследовании представляет собой меланоцитарное новообразование, состоящее из нагруженных пигментом эпителиоидных и дендритных клеток, способное метастазировать в региональные лимфатические узлы.

Комбинированный невус гистологически характеризуется признаками, характерными для тех типов невусов, которые сочетаются в новообразовании.

Невусы Спитц гистологически состоят из крупных эпителиоидных и/или веретенообразных клеток и имеют характерную архитектурную организацию.

Невусы Рида при гистологическом исследовании определяются вертикально ориентированные извитые или концентрические пучки однородных слабо пигментированных веретеновидных клеток, составляющих пограничный компонент. Часто встречаются педжетоидное распространение меланоцитов, которое, однако, ограничено нижней половиной эпидермиса.

Голубой невус патоморфологически представляет собой дермальную меланоцитарную опухоль, состоящую из дендритных, веретеновидных и/или овоидных клеток, нагруженных меланином, с явлениями склероза в строме.

Монгольсткое пятно, невус Ота и невус Ито при гистологическом исследовании обнаруживают единичные пигментные дендритные меланоциты в дерме.

- Рекомендуется проведение молекулярно-генетического исследования для уточнения диагноза и определения дальнейшей диагностической и терапевтической тактики при диагнозе атипичный невус Шпиц/Рида, диспластический невус с атипией high-grade, глубоко пенетрирующие невусы, пигментная эпителиоидная меланоцитома, MELTUMP, THINUMP, SAMPUS, STUMP, THIM в заключении прижизненного патологоанатомического исследования [63, 138].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Специалистами было предложено деление неясных клинических случаев на две диагностические категории:

- SAMPUS (Superficial Atypical Melanocytic Proliferation of Unknown Significance) - поверхностная атипичная меланоцитарная пролиферация с неизвестным значением;

- MELTUMP (MELanocytic tumours of Uncertain Malignant Potentional) - меланоцитарная опухоль с неизвестным злокачественным потенциалом.

- Согласно концепции прогрессирования меланомы через фазы радиального и вертикального роста, было целесообразно выделять дополнительные категории, такие как:

- STUMP (Spitz Tumour with Uncertain Malignant Potentional) - атипичная Шпицоидная опухоль с неизвестным злокачественным потенциалом;

- THIM (THIn Melanoma) - тонкая меланома;

- THIMUMP (THIn Melanoma of Uncertain Metastatic Potentional) - тонкая меланома с неизвестным злокачественным потенциалом.

Категория SAMPUS включает новообразования толщиной по Бреслоу <= 1 мм на границе между in situ/THIM и неопухолевой эпидермальной, пограничной и/или дермальной (сосочковый слой) меланоцитарной пролиферацией (такие как атипичное актиническое лентиго, пограничный или поверхностный смешанный диспластический невус, пигментный веретеноклеточный невус Рида), с отсутствием митозов и опухолевого дермального роста. Прогноз таких новообразований благоприятный, но с учетом недостаточных данных широкое иссечение новообразования кожи предпочтительно.

К категории MELTUMP относятся новообразования толщиной по Бреслоу более 1 мм с наличием дермальной меланоцитарной пролиферации, проявляющие нечеткие черты злокачественного новообразования, потенциально способные к метастатическим явлениям. К этой группе относятся такие новообразования, как атипичный невус Шпиц (STUMP), пигментный веретеноклеточный невус с дермальной атипией, с минимальной разницей с меланомой, пигментная эпителиоидная меланоцитома, атипичный голубой невус, диспластический невус с дермальной атипией, некоторые глубокопенетрирующие невусы. В данных клинически ситуациях целесообразно прибегать ко второму экспертному мнению врача-патологоанатома, специализирующемуся по меланоцитарной патологии. При выборе терапевтической тактики предпочтительно провести широкое иссечение и биопсию сигнального лимфатического узла (БСЛУ) с последующим молекулярно-генетическим исследованием.

1. Неметастазирующая THIM с радиальной фазой роста, толщиной по Бреслоу <= 1 мм, с инвазией в сосочковый слой дермы, с отсутствием пролиферации или образования опухолевых узлов, митозов и зон регресса. В подобных клинических случаях предпочтительно широкое иссечение без проведения БСЛУ.

2. Метастазирующая THIM вертикальной фазой роста с толщиной по Бреслоу <= 1 мм, ассоциированная со статистическим шансом отдаленных метастазов, наличием крупных опухолевых гнезд из 25 - 50 клеток в сосочковом слое дермы, которые крупнее чем в эпидермисе, наличием митозов, подсчет которых должен проводиться с использованием метода "горячих точек" ("hot spot"). В данном случае показано широкое иссечение и БСЛУ.

3. THIM с неизвестным метастазирующим потенциалом с толщиной по Бреслоу <= 1 мм, с обширными зонами регресса (более 75%). Предпочтительно проведение широкого иссечения и БСЛУ.

- Рекомендуется обсуждение вопроса о проведении молекулярно-генетического исследования мутаций в генах и/или транслокаций в биопсийном материале для уточнения диагноза и определения дальнейшей диагностической и терапевтической тактики при таких гистологических диагнозах в заключении прижизненного патолого-анатомического исследования, как: невус Шпиц/Рида, атипический невус Шпиц/Рида, шпицоидная меланома, диспластический невус с умеренной атипией, диспластический невус с атипией high-grade, глубоко пенетрирующий невус, невус с инактивацией BAP1 (БАПома), пигментная эпителиоидная меланоцитома, пролиферирующий узелок в гигантском врожденном невуса, MELTUMP, THIM, THINUMP, STUMP и SAMPUS [63, 138].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Молекулярно-генетическое тестирование в ряде случаев позволяет уточнить злокачественный потенциал меланоцитарной опухоли, относимой на основании чисто гистологических критериев к "серой зоне".

К молекулярным маркерам, позволяющим квалифицировать меланоцитарную опухоль как злокачественную, относятся прежде всего мутации в "горячих точках" промоторной области гена TERT, делеция обеих копий гена CDKN2A, амплификация гена RREB1 и экспрессия гена PRAME. Эти маркеры могут быть оценены с использованием методов на основе технологий ПЦР, секвенирования, MLPA и FISH. В отдельных случаях могут быть использованы дополнительные тесты, в том числе иммуногистохимические.

Данные молекулярные маркеры обладают высокой специфичностью и как следствие высокой прогностической ценностью положительного результата. Отрицательный результат тестирования на эти маркеры, как правило, не позволяет однозначно отнести опухоль к доброкачественным. Исключение составляют шпицоидные опухоли, при которых данные маркеры - при условии их использования в сочетании с рядом дополнительных молекулярных тестов - позволяют достаточно уверенно оценить конкретное новообразование как доброкачественное (невус Спитц), промежуточное (атипический невус Спитц) или злокачественное (шпицоидная меланома).

Отдельно следует отметить две группы меланоцитарных опухолей, отличающиеся специфическим набором молекулярных нарушений. Это, во-первых, голубые невусы и меланомы из голубых невусов (а также более редкие опухоли из дермальных меланоцитов, в частности, невус Ота и невус Ито), и во-вторых, пролиферирующие узелки и меланомы в гигантских врожденных невусах. В обоих случаях для уточнения злокачественного потенциала конкретного новообразования возможно проведение молекулярного тестирования. Оно требует применения специального набора маркеров, актуальных только для данных видов меланоцитарных опухолей, но позволяет с высокой достоверностью выявлять как доброкачественные новообразования, так и меланомы.

Решение о применении молекулярно-генетического тестирования для уточнения злокачественного потенциала конкретного меланоцитарного новообразования должно приниматься на индивидуальной основе и коллегиально, путем междисциплинарного обсуждения - с участием врача-дерматовенеролога и/или врача-онколога/детского онколога, врача-патологоанатома, врача-генетика, специализирующегося на исследовании меланоцитарной патологии.

NB! Не все молекулярные маркеры могут быть использованы для дифференциальной диагностики. Тестирование на так называемые драйверные молекулярные нарушения, включая мутации в генах BRAF, NRAS, HRAS, KRAS, KIT, GNAQ, GNA11, молекулярно-генетическое исследование транслокаций генов ALK, ROS1, RET, NTRK1, NTRK2, NTRK3, RAF1, BRAF и т.д., позволяет выявить мишени для таргетной терапии, что крайне важно при планировании лекарственного лечения меланомы кожи. Однако эти молекулярные нарушения встречаются в меланомах и в невусах примерно с одинаковой частотой. Вследствие этого тестирование на данные маркеры не позволяют отличить доброкачественные меланоцитарные образования от злокачественных и, соответственно, не может использоваться для дифференциальной диагностики меланом и невусов (64 - 88).

- Рекомендуется при выявлении клинических (асимметрия, неправильные очертания, полихромия, диаметр более 5 мм, изменения) или дерматоскопических (в соответствии с дерматоскопическими алгоритмами диагностики меланомы (Приложение 3) признаков, подозрительных на меланому, или при патоморфологическом подтверждении диагноза направить пациента на прием (осмотр, консультацию) врача-онколога первичный; а детям с гигантским врожденным меланоцитарным невусом рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача невролога первичный для определения неврологического статуса [24, 28, 35, 38, 42, 89, 13, 139, 140].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: к подозрительным клиническим и дерматоскопическим признакам относят появление и рост меланоцитарного новообразования у пациентов в возрасте старше 50 лет; появление меланоцитарного новообразования с клиническими и дерматоскопическими признаками невуса Спитц или невуса Рида у пациентов в возрасте старше 12 лет; признаки, перечисленные в дерматоскопических алгоритмах диагностики меланомы (модельный анализ, алгоритм "хаос и признаки", алгоритм Аргенциано, алгоритм Мензеса, BRAAFF алгоритм) (см. раздел "Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)").

- Рекомендуется при необходимости верификации предполагаемого диагноза диспластического невуса проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи из очага поражения [55, 60 - 63, 90].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется наблюдать пациентов с гистологически верифицированным диспластическим невусом в случае удаления не в пределах здоровых тканей; повторную эксцизию при этом проводить не требуется, так как риск рецидива низок [91, 92].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: профилактическое удаление диспластических невусов считается нецелесообразным и слишком травматичным, так как 70% меланом у пациентов с диспластическими невусами развивается de novo (на исходно "чистой" коже) [46]. Поэтому более правильным подходом в настоящее время считается наблюдение и селективное удаление наиболее подозрительных на меланому образований.