Приложение 1
к Инструкции Банка России “О порядке работы
с банкнотами иностранных государств, сданными кредитными организациями (филиалами) для проведения проверки подлинности в головные расчетно-кассовые центры территориальных учреждений Банка России”
от 26.08.2003 № 106-И
АКТ №  

экспертизы денежных знаков
“		”		20		г.	
Настоящий акт составлен в  
(наименование ГРКЦ)
в том, что “		”		20		г. на экспертизу поступил(и) сомнительный(е)	
денежный(е) знак(и), принятый(е) от  
(наименование кредитной организации)
Проведенными исследованиями установлено, что указанный(е) ниже денежный(е) знак(и):

(указать достоинство и реквизиты)

признан(ы):  
(имеющим(и) признаки подделки/не имеющим(и) признаков подделки)
Основание:  

Акт составлен на  		листе(ах).

(должность лица, проводившего экспертизу)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Заведующий кассой				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.