Приложение № 5
к Правилам составления, подачи 
и рассмотрения документов, являющихся основанием для совершения юридически значимых действий по государственной регистрации изобретений
ФОРМА
ходатайства о внесении изменений в заявление о выдаче патента
на изобретение в связи с изменением имени автора, имени
или наименования заявителя, представителя заявителя, адреса
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
(заполняется Роспатентом)	ВХОДЯЩИЙ №
(заполняется Роспатентом)	
		
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
(Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	
ХОДАТАЙСТВО
о внесении изменений в заявление о выдаче патента на изобретение в связи с изменением имени автора, имени или наименования заявителя, представителя заявителя, адреса	
№ заявки о выдаче патента на изобретение  	
Название изобретения (указывается, если заявителю неизвестен регистрационный номер заявки на выдачу патента 
на изобретение)
	
Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или полное наименование юридического лица 
(согласно учредительным документам), адрес места жительства или адрес в пределах места нахождения, название страны 
и ее код)
	
ОГРН:  	ИНН (при наличии):  	
СНИЛС (при наличии):  		
Прошу внести изменения в заявление о выдаче патента на изобретение, связанные с изменением	
		имени автора	
	
		имени или наименования заявителя	
	
		имени представителя заявителя	
	
		адреса:		адрес места жительства или адрес в пределах места нахождения заявителя	
	
		места жительства автора	
	
		для переписки	
	
		представителя заявителя	
	
Сведения, которые следует изменить:  
	
Сведения в измененном виде:  
	
Причины внесения изменений:  
	
Приложение:	Количество экземпляров	Количество 
листов
в 1 экземпляре	
			
		заменяющие листы заявления о выдаче патента на изобретение			

		документ, подтверждающий перемену имени физического лица (автора
			
и (или) заявителя, и (или) представителя)			
			
		другой документ					
	(указать наименование документа)				
			
		дополнительные листы к настоящему ходатайству			
			
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона 
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Федеральный закон «О персональных данных») Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный институт промышленной собственности» (ФИПС) осуществляют обработку 
персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных 
в ходатайстве (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве, в Роспатенте и ФИПС в связи с предоставлением 
государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона 
«О персональных данных».
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по ходатайству, в том числе 
о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на официальных сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.	
Подпись	
		
Подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица 
с указанием должности лица (при наличии), подписавшего настоящее ходатайство (для юридических лиц), дата подписи 
(при подписании от имени юридического лица подпись его руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии 
с законом и (или) учредительными документами, удостоверяется печатью (при ее наличии).