Приложение № 17
к Правилам составления, подачи 
и рассмотрения документов, являющихся основанием для совершения юридически значимых действий по государственной регистрации изобретений
ФОРМА
ходатайства о выдаче дубликата патента на изобретение
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
(заполняется Роспатентом)	ВХОДЯЩИЙ №
(заполняется Роспатентом)	
		
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
(Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	
ХОДАТАЙСТВО
о выдаче дубликата патента на изобретение	
№ патента на изобретение  
	
Название изобретения (указывается, если заявителю неизвестен регистрационный номер патента на изобретение)  
	
Патентообладатель (патентообладатели)  (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или полное наименование юридического лица (согласно учредительным документам), адрес места жительства или адрес в пределах места 
нахождения, название страны и ее код)
	
ОГРН:  	ИНН (при наличии):  	
СНИЛС (при наличии):  	
Прошу (просим) выдать дубликат патента на изобретение	
		Прошу (просим) выдать дубликат патента на бумажном носителе	

Причина выдачи дубликата патента		порча		утрата	
	
Адрес для высылки дубликата  

		Уплачена пошлина по подпункту		приложения № 1 к Положению о патентных и иных пошлинах
	
за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, 
с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства 
по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. № 941 .	
Сведения о плательщике (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или полное наименование юридического 
лица)  
	
Приложение:	Количество экземпляров	Количество листов 
в 1 экземпляре	
			
		доверенность (ее копия) или копия документа, подтверждающего			
полномочия законного представителя			
			
		копия документа, подтверждающего уплату пошлины			
(представляется по собственной инициативе заявителя)			
			
		другой документ					
	(указать наименование документа)				
Патентообладателю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Федеральный закон «О персональных данных») Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный институт промышленной собственности» (ФИПС) осуществляют обработку 
персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Патентообладатель подтверждает, что имеется согласие субъекта персональных данных, 
указанного в ходатайстве, на обработку его персональных данных, приведенных в настоящем 
ходатайстве, Роспатентом и ФИПС в связи с предоставлением государственной услуги. Согласие оформлено в соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных».
Патентообладателю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по ходатайству,
в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на официальных сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
Патентообладатель подтверждает достоверность информации, содержащейся в настоящем ходатайстве.	
Подпись	
		
Подпись, фамилия, имя и отчество (при наличии) патентообладателя или представителя патентообладателя, или иного
уполномоченного лица, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись его руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и (или) учредительными документами, удостоверяется печатью (при ее наличии).	
При наличии нескольких патентообладателей ходатайство должно быть подписано всеми патентообладателями.