Приложение № 16
к Правилам составления, подачи 
и рассмотрения документов, являющихся основанием для совершения юридически значимых действий по государственной регистрации изобретений
ФОРМА
ходатайства о возврате средств, поступивших в уплату пошлины, 
или излишне уплаченной суммы пошлины (при осуществлении
юридически значимых действий по государственной регистрации изобретений)
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
(заполняется Роспатентом)	ВХОДЯЩИЙ №
(заполняется Роспатентом)	
		
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
(Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	
ХОДАТАЙСТВО
о возврате средств, поступивших в уплату пошлины, 
или излишне уплаченной суммы пошлины 
(при осуществлении юридически значимых действий по государственной регистрации изобретений)	
Плательщик (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или полное наименование юридического лица (согласно учредительному документу), адрес места жительства или адрес в пределах места нахождения с указанием названия страны и ее кода)
	
СНИЛС (при наличии)		ИНН (при наличии)			
Дата рождения			
Документ, удостоверяющий личность плательщика: серия		№			
Кем выдан:		Дата выдачи			
	
Прошу перечислить мне излишне уплаченные мною средства в размере		руб.	
по платежному документу от		№		на сумму		руб.	
	
		по заявке №						по патенту №			
	
		по свидетельству №			
	
		по заявлению о переходе/предоставлении права №			

	(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара, 
географическое указание или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины)		
Наименование юридически значимого действия, за которое была уплачена патентная пошлина

Средства прошу перечислить на мой лицевой счет №			
Банк получателя			
	(полное наименование)		
			
Адрес банка			
			
Корреспондентский счет			
БИК			
ИНН			
Расчетный счет			
Получатель			
	
Приложение:	Количество экземпляров	Количество листов 
в 1 экземпляре	
			
		платежный документ от №					
(представляется по инициативе плательщика)			
			
		другой документ					
(указать наименование документа)			
Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» Роспатент и подведомственное ему 
федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный институт промышленной собственности» (ФИПС) осуществляют обработку персональных данных субъектов персональных 
данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Мне известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по ходатайству, в том числе
о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) 
и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.	
Подпись	
		
Подпись, фамилия, имя и отчество (при наличии) плательщика, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись 
его руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и (или) учредительными документами, 
удостоверяется печатью (при ее наличии).