Приложение № 15
к Правилам составления, подачи 
и рассмотрения документов, являющихся основанием для совершения юридически значимых действий по государственной регистрации изобретений
ФОРМА
ходатайства о зачете средств, поступивших в уплату пошлины, 
или излишне уплаченной суммы пошлины (при осуществлении 
юридически значимых действий по государственной регистрации изобретений)
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
(заполняется Роспатентом)	ВХОДЯЩИЙ №
(заполняется Роспатентом)	
		
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
(Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	
ХОДАТАЙСТВО
о зачете средств, поступивших в уплату пошлины,
или излишне уплаченной суммы пошлины (при осуществлении юридически значимых действий 
по государственной регистрации изобретений)	
№ заявки (номер заявки, по которой необходимо произвести зачет средств)  	
Название изобретения (указывается, если заявителю неизвестен регистрационный номер заявки, по которой необходимо 
произвести зачет средств)
	
Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или полное наименование юридического лица 
(согласно учредительным документам), адрес места жительства или адрес в пределах места нахождения, название страны и ее код)
	
ОГРН:  	ИНН (при наличии):  	
СНИЛС (при наличии):  	
	
		Уплачена пошлина по подпункту		приложения №		1		2 приложения к Положению
	
о патентных и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом 
на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака 
и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права 
на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной 
регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. № 941  (далее – Положение о пошлинах).	
Сведения о плательщике (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или полное наименование юридического лица)

Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины	
за			
	(указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины,
и (или) номер подпункта приложения № 1 или приложения № 2 к Положению о пошлинах )		
средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму пошлины):	
в размере		руб. по платежному документу от		№		.	
	
Указанная сумма ранее была уплачена	
		по заявке №				по патенту №			
	
		по свидетельству №				по заявлению о переходе (предоставлении) права	
№			

	(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара,
географического указания или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен 
при уплате пошлины)		
за			
	(указать наименование юридически значимого действия, за которое была уплачена пошлина)		
Адрес для переписки
(указываются почтовый адрес или адрес электронной почты, фамилия, имя, отчество (при наличии) или полное (сокращенное (при наличии) наименование юридического лица)
	
Приложение:	Количество экземпляров	Количество листов 
в 1 экземпляре	
			
		копия платежного документа от		№					
(представляется по собственной инициативе заявителя)			
			
		другой документ					
(указать название документа)			
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона 
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Федеральный закон «О персональных данных») Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный институт промышленной собственности» (ФИПС) осуществляют обработку 
персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных 
в ходатайстве (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве, в Роспатенте и ФИПС в связи с предоставлением 
государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона 
«О персональных данных».
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по ходатайству, в том числе
о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на официальных сайтах Роспатента 
(www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.	
Подпись	
		
Подпись, фамилия, имя и отчество (при наличии) плательщика, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись его руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и (или) учредительными документами, удостоверяется печатью (при ее наличии).