Приложение № 13
к Правилам составления, подачи 
и рассмотрения документов, являющихся основанием для совершения юридически значимых действий по государственной регистрации изобретений
ФОРМА
заявления о преобразовании заявки на выдачу патента на изобретение
в заявку на выдачу патента на полезную модель или в заявку на выдачу
патента на промышленный образец
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
(заполняется Роспатентом)	ВХОДЯЩИЙ №
(заполняется Роспатентом)	
		
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
(Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о преобразовании заявки на выдачу патента на изобретение в заявку на выдачу патента на	
		полезную модель		промышленный образец	
	
№ заявки на выдачу патента на изобретение  
	
Название изобретения (указывается, если заявителю неизвестен регистрационный номер заявки)
	
Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или полное наименование юридического лица
(согласно учредительному документу), адрес места жительства или адрес в пределах места нахождения, название страны и ее код)

ОГРН:  	ИНН (при наличии):  	
СНИЛС (при наличии):  	
Прошу преобразовать заявку на выдачу патента на изобретение в заявку на выдачу патента
	
на		полезную модель		промышленный образец в соответствии со статьей 1379 Гражданского
	
кодекса Российской Федерации 1	
	
		Уплачена пошлина по подпункту		приложения № 1 к Положению о патентных и иных пошлинах
	
за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания,
с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации,
залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства
по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. № 941 2.	
Сведения о плательщике (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или полное наименование юридического 
лица)
	
Приложение:	Количество экземпляров	Количество листов
в 1 экземпляре	
			
		заявление о выдаче патента на			
			
		полезную модель		промышленный образец			

		доверенность (ее копия) или копия документа, подтверждающего			
полномочия законного представителя			
			
		другой документ					
			(указать наименование документа)				
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»3 (далее – Федеральный закон «О персональных данных») Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный институт промышленной собственности» (ФИПС) осуществляют обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных
в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных,
приведенных в настоящем ходатайстве, в Роспатенте и ФИПС в связи с предоставлением
государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона
«О персональных данных»4.
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по заявлению, в том числе направленных заявителю документах, можно ознакомиться на официальных сайтах
Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.	
Подпись	
		
Подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего настоящее заявление (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись его руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом
и (или) учредительными документами, удостоверяется печатью (при ее наличии).