Приложение № 12
к Правилам составления, подачи 
и рассмотрения документов, являющихся основанием для совершения юридически значимых действий по государственной регистрации изобретений
ФОРМА
заявления об отзыве заявки на выдачу патента на изобретение
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
(заполняется Роспатентом)	ВХОДЯЩИЙ №
(заполняется Роспатентом)	
		
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
(Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве заявки на выдачу патента на изобретение	
№ заявки на выдачу патента на изобретение  
	
Название изобретения  
	
Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или полное наименование юридического лица
(согласно учредительным документам), адрес места жительства или адрес в пределах места нахождения, название страны и ее код)

ОГРН:  	ИНН (при наличии):  	
СНИЛС (при наличии):  	
Прошу считать заявку на выдачу патента на изобретение отозванной	
Приложение:	Количество экземпляров	Количество листов
в 1 экземпляре	
			
		доверенность, выданная представителю, в том числе являющемуся
			
патентным поверенным (представляется, если она не была представлена ранее)			
Заявителю известны последствия отзыва заявки на выдачу патента на изобретение:
– заявка на выдачу патента на изобретение приобретает статус отозванной с даты поступления заявления об отзыве заявки на выдачу патента на изобретение;
– рассмотрение заявки на выдачу патента на изобретение прекращается после направления решения
об удовлетворении заявления об отзыве заявки на выдачу патента на изобретение;
– по заявке, отозванной заявителем, юридически значимые действия не совершаются;
– просьба заявителя считать его заявление об отзыве заявки на выдачу патента на изобретение недействительным, поступившая после направления заявителю решения об удовлетворении заявления
об отзыве заявки на выдачу патента на изобретение, не может быть удовлетворена.	
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по заявлению, в том числе
о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru)
и подведомственного ему федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный институт промышленной собственности» (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной
сети «Интернет».
Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.	
Подпись	
		
Подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего настоящее заявление (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись его руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и (или)
учредительными документами, удостоверяется печатью (при ее наличии).