Приложение № 3
к Правилам предоставления временной лицензии на осуществление образовательной деятельности организациям, осуществляющим образовательную деятельность, организациям, реализующим программы спортивной подготовки, расположенным на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области
(форма)
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления образовательной деятельности

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, 
в том числе фирменное наименование заявителя)
Организационно-правовая форма заявителя  

Адрес места нахождения заявителя  

Основной государственный регистрационный номер  

Идентификационный номер налогоплательщика  

сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с временной лицензией на осуществление образовательной деятельности 

регистрационный №		дата предоставления временной лицензии	

«		»		20		г., предоставленной Федеральной службой по надзору в сфере	

образования и науки, начиная с	«		»		20		г.	
Номер телефона заявителя  

Адрес электронной почты заявителя  

Прошу направить выписку из реестра лицензий (да/нет)  

Дата заполнения	«		»		20		г.	

(должность руководителя 
заявителя или иного лица, 
имеющего право действовать 
от имени заявителя)		(подпись руководителя заявителя или иного лица, имеющего право действовать от имени заявителя)		(фамилия, имя, отчество 
(при наличии) руководителя 
заявителя или иного лица, 
имеющего право действовать 
от имени заявителя)