Приложение 4
к Инструкции Банка России
от 25.08.2003 № 105-И
“О порядке проведения проверок кредитных организаций (их филиалов) уполномоченными представителями Центрального банка Российской Федерации”
(в ред. Указаний ЦБ РФ от 13.01.2005 № 1543-У,
от 27.10.2006 № 1737-У, от 06.03.2009 № 2196-У)
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (БАНК РОССИИ)
ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ДОКУМЕНТОВ (ИНФОРМАЦИИ), НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОВЕРКИ

(полное фирменное наименование кредитной организации; основной государственный регистрационный номер

кредитной организации; регистрационный номер кредитной организации; полное наименование и порядковый номер филиала кредитной организации)*
№		от “		”		200		г.	
Руководителю кредитной организации (ее филиала)
(должностному лицу или ответственному работнику внутреннего структурного подразделения кредитной организации (ее филиала))

На основании поручения на проведение проверки от “		”		200		г. №		
кредитной организации (ее филиалу)  
(полное фирменное наименование кредитной организации

(полное наименование филиала))
надлежит в срок до “		”		200		г. предоставить рабочей группе (руководителю или	
члену (членам) рабочей группы)  
(Ф.И.О.)

документы (информацию) и (или) заверенные копии документов кредитной организации (ее филиала), указанные в приложении к настоящей заявке, письменные разъяснения руководителя и работников кредитной организации (ее филиала), собственноручное объяснение ответственного работника внутреннего структурного подразделения кредитной организации (ее филиала).
Непредоставление кредитной организацией (ее филиалом) указанных в настоящей заявке документов (информации), необходимых для проведения проверки, либо их заверенных копий в полном объеме и в установленные руководителем и (или) членами рабочей группы сроки, письменных разъяснений руководителя и работников кредитной организации (ее филиала), собственноручного объяснения ответственного работника внутреннего структурного подразделения кредитной организации (ее филиала) без уважительных причин является противодействием проведению настоящей проверки.
Приложение: на  		листах.

Руководитель рабочей группы **				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

Член рабочей группы				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		200		г.	

Заявка получена:
Руководитель кредитной организации (ее филиала)
(должностное лицо или ответственный работник внутреннего структурного
подразделения кредитной организации (ее филиала))
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
“		”		200		г.	в “		” час. “		” мин.	
Приложение к заявке на предоставление документов (информации),
необходимых для проведения проверки
№
п/п	Наименование документа	Установленный срок предоставления	Предоставлено рабочей группе	Возвращено кредитной организации	Примечание ****	
			дата	подпись ***	дата	подпись ***		
1	2	3	4	5	6	7	8	

								
___________________
* Указываются основной государственный регистрационный номер кредитной организации по данным единого государственного реестра юридических лиц; регистрационный номер кредитной организации (порядковый номер филиала кредитной организации), присвоенный кредитной организации (ее филиалу) Банком России и содержащийся в Книге государственной регистрации кредитных организаций.
** Заявка на предоставление документов (информации) по подлежащим проверке вопросам, предусмотренным пунктом 2.1 Указания Банка России № 1542-У, и (или) содержащая требование о формировании и представлении подлежащего проверке реестра обязательств банка перед вкладчиками, составляемого по форме и в сроки, определенные Указанием Банка России №3 1417-У, подписывается руководителем рабочей группы и членом рабочей группы – служащим Агентства.
*** Факт предоставления рабочей группе документов (информации) удостоверяется подписью руководителя или члена рабочей группы с указанием его фамилии, имени, отчества. Факт возврата рабочей группой документов (информации) удостоверяется подписью ответственного работника кредитной организации (ее филиала) с указанием его фамилии, имени, отчества и должности.
**** В графе 8 настоящей таблицы указываются сведения об изготовлении и передаче рабочей группе копий документов, а также об уважительных причинах представления документов позднее установленного срока (либо отсутствии документов) и т.п.