Приложение 
к порядку подтверждения целевого назначения в отношении технологического оборудования, комплектующих и запасных частей к нему, сырья и материалов, ввозимых для исключительного использования 
на территории Российской Федерации 
в рамках реализации инвестиционных проектов, соответствующих приоритетному виду деятельности (сектору экономики) Российской Федерации, закрепленному 
за Министерством сельского хозяйства Российской Федерации в соответствии 
с приложением № 1 к постановлению Правительства Российской Федерации 
от 9 мая 2022 г. № 839, 
утвержденному приказом 
Минсельхоза России 
от 16 февраля 2023 г. № 91
Рекомендуемый образец
Бланк организации
(при наличии)		В Министерство
сельского хозяйства
Российской Федерации	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче подтверждения целевого назначения в отношении 
технологического оборудования, комплектующих и запасных частей к нему, 
сырья и материалов, ввозимых для исключительного использования 
на территории Российской Федерации в рамках реализации 
инвестиционных проектов, соответствующих приоритетному 
виду деятельности (сектору экономики) Российской Федерации, 
закрепленному за Министерством сельского хозяйства Российской Федерации 
в соответствии с приложением № 1 к постановлению Правительства 
Российской Федерации от 9 мая 2022 г. № 839

(наименование инвестиционного проекта, включенного в перечень инвестиционных проектов, 
с указанием даты его окончания)
Сведения об организации, осуществляющей реализацию инвестиционного 
проекта	
Полное наименование юридического лица		
Сокращенное наименование юридического лица 
(при наличии)		
Идентификационный номер 
налогоплательщика		
Основной государственный регистрационный номер		
Адрес в пределах места нахождения		
Номер телефона и адрес электронной почты 
(при наличии)		
Сведения об организации, осуществляющей ввоз товара в целях реализации 
инвестиционного проекта	
Полное наименование юридического лица		
Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)		
Идентификационный номер 
налогоплательщика		
Основной государственный регистрационный номер		
Адрес в пределах места нахождения		
Номер телефона и адрес электронной почты 
(при наличии)		
Сведения об организации, в адрес которой подлежит передаче товар 
(в случае такой передачи)	
Полное наименование юридического лица		
Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)		
Идентификационный номер 
налогоплательщика		
Основной государственный регистрационный номер		
Адрес в пределах места нахождения		
Номер телефона и адрес электронной почты 
(при наличии)		
Сведения о паспорте инвестиционного проекта, утвержденном 
Министерством сельского хозяйства Российской Федерации	
Наименование		
Дата утверждения		
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заместителя Министра сельского хозяйства Российской Федерации, утвердившего паспорт инвестиционного проекта		
Сведения о внешнеторговом договоре (контракте, соглашении) 
на поставку товара	
Дата		
Номер		
Товары для реализации инвестиционных проектов	
Субъект Российской Федерации		
Наименование товара		
Код товара в соответствии 
с ТН ВЭД ЕАЭС		
Количество товара		
Цель использования товара		
Срок ввоза товара для целей 
реализации инвестиционного проекта 1		
Способ получения подтверждения 
(почтовым отправлением/нарочным)	
	
Достоверность сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.
На обработку персональных данных согласен.	
Приложение (прилагаются документы согласно пункту 3 порядка подтверждения целевого назначения в отношении технологического оборудования, комплектующих и запасных частей к нему, сырья и материалов, ввозимых для исключительного использования 
на территории Российской Федерации в рамках реализации инвестиционных проектов, соответствующих приоритетному виду деятельности (сектору экономики) Российской Федерации, закрепленному за Министерством сельского хозяйства Российской Федерации 
в соответствии с приложением № 1 к постановлению Правительства Российской Федерации 
от 9 мая 2022 г. № 839):
					
(должность, подпись/расшифровка подписи)		(дата)	
Место печати (при наличии)