(в ред. Указания Банка России от 10.07.2024 № 6800-У)

Форма
Банковская отчетность
Код территории
по ОКАТО 1	Регистрационный номер
кредитной организации
(/порядковый номер филиала)	
		
СВЕДЕНИЯ ОБ ИМЕЮЩИХ ПРИЗНАКИ ПОДДЕЛКИ ДЕНЕЖНЫХ ЗНАКАХ, 
ПЕРЕДАННЫХ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ОРГАНАМ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ
«		»				г.	
Полное фирменное наименование кредитной организации (наименование ее филиала)  

Адрес кредитной организации (ее филиала) в пределах места нахождения кредитной организации (ее филиала)  

Код формы по ОКУД 2 0409207
На нерегулярной основе
Номер строки	Код территории по ОКАТО кредитной организации
(филиала, дополнительного офиса), где был выявлен
имеющий признаки подделки денежный знак	Наименование кредитной организации
(филиала, дополнительного офиса), где был выявлен
имеющий признаки подделки денежный знак	Источник поступления	Дата выявления	Дата передачи в ОВД	Цифровой код валюты	Банкнота	Монета	Номинал	Год образца (выпуска), год модификации банкноты,
год, обозначенный на монете	Серия и номер банкноты	Дополнительные реквизиты	Количество фрагментов, из которых состоит банкнота	Количество слоев, из которых состоит банкнота	Наличие имитации защитных признаков банкноты	Способы воспроизведения графического изображения банкноты	Категория имеющего признаки подделки денежного знака	фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) и номер телефона работника кредитной организации (филиала, дополнительного офиса), выявившего имеющий признаки подделки денежный знак	Примечание	
															имитация водяного знака	имитация защитных волокон	имитация защитной нити	имитация изображения (текста) на защитной нити	имитация микроперфорации	имитация цветопеременных красок	имитация признаков группы MVC	имитация УФ-образа изображения	имитация ИК-образа изображения	высокая печать	плоская печать	металлографская печать	трафаретная печать	электрофотография	струйная печать	полностью поддельный денежный знак	изменение номинала	«смешанная» банкнота»	расслоенная подлинная банкнота с нанесением
поддельного изображения	переделка из банкноты другого государства			
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	
1																																					
2																																					
…																																					

Должностное лицо, уполномоченное подписывать Отчет					
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	
Исполнитель:  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Телефон:  

«		»				г.