(в ред. Указания Банка России от 08.12.2023 № 6621-У)
Форма
Банковская отчетность
Код территории
по ОКАТО 1	Регистрационный номер кредитной организации (/порядковый номер филиала)	
		
ИНФОРМАЦИЯ О ЛИЦАХ, КОТОРЫМ ПОРУЧЕНО ПРОВЕДЕНИЕ ИДЕНТИФИКАЦИИ 
ИЛИ УПРОЩЕННОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ, ОБНОВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ
по состоянию на «		»				г.	
Полное фирменное наименование кредитной организации  

Адрес кредитной организации в пределах места нахождения кредитной организации  

Код формы по ОКУД 2 0409602
На нерегулярной основе
Номер строки	Полное фирменное наименование организации (фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя)	Код страны по ОКСМ	Регистрационный номер кредитной организации (/порядковый номер ее филиала)	ОГРН (ОГРНИП)	ИНН	КПП	Код СВИФТ (TIN) или иной код	Код поручения	Договор	
									номер	дата	
										заключения	расторжения	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
1												
…												

Должностное лицо, уполномоченное подписывать Отчет					
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	
Исполнитель:  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Телефон:  
«		»				г.