Форма
Банковская отчетность
Код территории по ОКАТО 1	Код кредитной организации (филиала)	
	по ОКПО 2	регистрационный номер (/порядковый номер)	
			
ИНФОРМАЦИЯ О ФАКТАХ НЕОБЕСПЕЧЕНИЯ НОМИНАЛЬНЫМ ДЕРЖАТЕЛЕМ ПОЛУЧЕНИЯ ДОХОДОВ ПО ЦЕННЫМ БУМАГАМ 
И ФАКТАХ НЕРАСКРЫТИЯ НОМИНАЛЬНЫМ ДЕРЖАТЕЛЕМ ДАННЫХ О СВОИХ ДЕПОНЕНТАХ
по состоянию на «		»				г.	
Полное фирменное наименование кредитной организации  

Адрес кредитной организации в пределах места нахождения кредитной организации  

Код формы по ОКУД 3 0409713
Полугодовая
Раздел 1. Информация о фактах необеспечения номинальным держателем получения доходов по ценным бумагам
Сумма, подлежащая передаче
номинальному держателю	Код валюты суммы, подлежащей передаче номинальному держателю	Сведения о номинальном держателе	
		наименование номинального держателя	ОГРН
номинального держателя	код страны номинального держателя по ОКСМ	номер счета депо номинального держателя	ИНН (TIN) номинального держателя	признак номинального держателя	
1	2	3	4	5	6	7	8	

Сведения об эмитенте	Сведения о ценных бумагах	Сведения о причинах невыплат	
тип ценной бумаги (вид финансового инструмента)	наименование эмитента	ОГРН эмитента	код
страны эмитента
по ОКСМ	ИНН (TIN) эмитента	регистрационный номер 
выпуска ценных
бумаг	код ISIN ценной бумаги	номинальная стоимость ценной бумаги (размер ипотечного покрытия), в единицах валюты обязательства	код
валюты ценной бумаги	дата 
получения денежных средств кредитной организацией	дата отказа в переводе денежных средств (возврата денежных средств)	причина невыплаты денежных средств	
9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	

Раздел 2. Информация о фактах нераскрытия номинальным держателем данных о своих депонентах
Количество ценных
бумаг клиентов,
учет прав на которые осуществляет
не раскрывший
сведения
номинальный
держатель	Сведения о не раскрывшем сведения номинальном держателе	Сведения об эмитенте	
	наименование номинального держателя	ОГРН номинального держателя	код
страны номинального держателя
по ОКСМ	номер
счета депо номинального держателя	ИНН
(TIN) номинального держателя	признак номинального держателя	тип ценной бумаги (вид финансового инструмента)	наименование эмитента	ОГРН
эмитента	код
страны эмитента
по ОКСМ	ИНН
(TIN) эмитента	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

Сведения о ценных бумагах	Сведения о списке	
регистрационный
номер выпуска ценных бумаг	код ISIN ценной бумаги	номинальная стоимость
ценной бумаги
(размер ипотечного покрытия), в единицах валюты обязательства	код валюты ценной бумаги	дата, на которую составляется список лиц, осуществляющих права по ценным бумагам (список владельцев
ценных бумаг)	основание составления списка	дата поступления запроса кредитной организации	дата направления запроса номинальному держателю	способ направления запроса номинальному держателю	сведения о неисполнении запроса (нарушении срока исполнения запроса)	дата представления ответа номинальным держателем
(в случае нарушения 
срока ответа)	
13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	

Должностное лицо, уполномоченное подписывать Отчет					
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	
Исполнитель:  
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
Телефон:  
«		»				г.