Форма
Банковская отчетность
Код территории по ОКАТО 1	Код кредитной организации (филиала)	
	по ОКПО 2	регистрационный номер (/порядковый номер)	
			
сведения оБ АКЦИОНЕРАХ (УЧАСТНИКАХ) КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, О ЛИЦАХ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ КОНТРОЛЬ
В ОТНОШЕНИИ АКЦИОНЕРОВ (УЧАСТНИКОВ) КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ЛИЦАХ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ФУНКЦИИ ЕДИНОЛИЧНОГО ИСПОЛНИТЕЛЬНОГО ОРГАНА УКАЗАННЫХ ЛИЦ, ЛИЦАХ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ НОМИНАЛЬНЫМИ 
ДЕРЖАТЕЛЯМИ АКЦИЙ КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, А ТАКЖЕ ОБ АФФИЛИРОВАННЫХ ЛИЦАХ КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
на «		»				г.	
Полное фирменное наименование кредитной организации  

Адрес кредитной организации в пределах места нахождения кредитной организации  

1	Уставный капитал, тыс. руб.		
2	Основание представления отчетности		
3	Полнота представления состава акционеров (участников)		
Код формы по ОКУД 3 0409053
На нерегулярной основе
Раздел 1. Перечень юридических лиц
Идентификационный 
код субъекта	Наименование	ИНН	ОГРН	Цифровой код
страны по ОКСМ	Код иностранной организации (КИО)	
1	2	3	4	5	6	

TIN	LEI	NUM	Дата регистрации	Наличие акций (долей),
в отношении которых отсутствуют сведения, достаточные для идентификации владельца
(счет неустановленных лиц)	
7	8	9	10	11	

Регистрационный номер 
кредитной организации, 
присвоенный Банком России	Уникальный код субъекта – акционера (участника)	Уникальный код субъекта – аффилированного лица	Примечания	
12	13	14	15	

Раздел 2. Перечень физических лиц
Идентификационный код субъекта	Фамилия	Имя	Отчество
(при наличии)	ИНН	СНИЛС	Цифровой код страны по ОКСМ	Дата рождения	Место рождения	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

Информация о документе, удостоверяющем личность	Уникальный код субъекта – акционера (участника)	Уникальный код субъекта – аффилированного лица	Примечания	
вид документа	серия документа
(при наличии)	номер документа	наименование 
органа, выдавшего документ	дата выдачи документа, удостоверяющего личность				
10	11	12	13	14	15	16	17	

Раздел 3. Место нахождения (адрес) субъектов
Идентификационный код субъекта	Код ФИАС	Код территории по ОКАТО	Населенный
пункт	Почтовый индекс	Улица 
(в том 
числе проспект, переулок, квартал)	Номер дома (владения)	Номер корпуса (строения)	Литера	Номер квартиры (офиса, помещения, комнаты в пределах помещения)	Адрес 
в неструктурированном виде	Примечания	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

Раздел 4. Сведения об участии в уставном капитале кредитной организации
Идентификационный код субъекта	Номинальная стоимость 
всех акций (долей)
в уставном капитале,
тыс. руб.	Доля 
участия 
в уставном капитале,
процентов	Процент голосов, принадлежащих акционеру (участнику)	Категория (тип) акций, принадлежащих акционеру
(для кредитной организации в организационно-правовой форме акционерного общества)	Количество 
акций, принадлежащих акционеру 
(для кредитной организации в организационно-правовой форме акционерного общества), штук	Дата включения
в число акционеров (участников)	Идентификационный код номинального держателя акций кредитной организации
(для кредитной организации в организационно-правовой форме акционерного общества)	Примечания	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

Раздел 5. Сведения о взаимосвязях субъектов
Идентификационный код 
акционера (участника) 
кредитной организации	Идентификационный код лица, осуществляющего функции 
единоличного исполнительного органа акционера (участника) кредитной организации	Идентификационный код 
лица, осуществляющего 
контроль в отношении 
акционера (участника) 
кредитной организации	Идентификационный код лица, осуществляющего функции 
единоличного исполнительного органа лица, осуществляющего контроль 
в отношении акционера (участника) кредитной организации	
1	2	3	4	

Раздел 6. Список аффилированных лиц кредитной организации
Подраздел 6.1. Информация об аффилированных лицах кредитной организации
Идентификационный код
субъекта	Код основания аффилированности	Дата наступления основания,
в силу которого лицо является аффилированным лицом кредитной организации	Примечания	
1	2	3	4	

Подраздел 6.2. Информация о наличии взаимосвязей для объединения лица в группу лиц с кредитной организацией
Идентификационный код субъекта
(лицо 1)	Идентификационный код субъекта
(лицо 2)	Код основания для включения
в группу лиц	Примечания	
1	2	3	4	

Руководитель					
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	
Исполнитель:  
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
Телефон:  
«		»				г.