Форма
Банковская отчетность
Код территории по ОКАТО 1	Код кредитной организации (филиала)	
	по ОКПО 2	регистрационный номер (/порядковый номер)	
			
СВЕДЕНИЯ О ТОЧКАХ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТЕЖНЫХ УСЛУГ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ
И БАНКОВСКИХ ПЛАТЕЖНЫХ АГЕНТОВ (СУБАГЕНТОВ)
по состоянию на «		»				г.	
Полное фирменное наименование кредитной организации  

Адрес кредитной организации в пределах места нахождения кредитной организации  

Код формы по ОКУД 3 0409260
Квартальная
Раздел 1. Сведения о банкоматах кредитной организации
Номер строки	Тип банкомата	Виды совершаемых операций	Место нахождения банкомата	Виды валют	Использование бесконтактных технологий	Использование 
QR-кодов	Наличие функции рециркуляции	Код платежной системы (товарного знака)	Адаптация под нужды людей с инвалидностью	Модель банкомата	Тип валидатора	Установ-ленное программное обеспечение валидатора	
			код по ОКТМО	адрес	место установки (уточняющая информация)	признак места установки	широта	долгота	валюты выдачи наличных	валюты приема наличных									
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	

Раздел 2. Сведения о терминалах кредитной организации
Номер строки	Тип терминала	Виды совершаемых операций	Место нахождения терминала	Использование бесконтактных технологий	Использование
QR-кодов	Код платежной системы (товарного знака)	Адаптация под нужды людей с инвалидностью	
			код по ОКТМО	адрес	место 
установки (уточняющая информация)	широта	долгота					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

												

Раздел 3. Сведения о банкоматах (кассах) банковских платежных агентов (субагентов)
Номер строки	Тип банкомата (кассы)	Виды совершаемых операций	Место нахождения банкомата (кассы)	Использование бесконтактных технологий	Использование QR-кодов	Банковский платежный агент (субагент)	Использование платежных карт	Адаптация под нужды людей с инвалидностью	
			код по ОКТМО	адрес	место установки (уточняющая информация)	признак места установки	широта	долгота			признак банковского платежного агента (субагента)	ОГРН	ОГРНИП	ИНН	наименование (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)			
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	

																		

Должностное лицо, уполномоченное подписывать Отчет					
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	
Исполнитель:  
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
Телефон:  
«		»				г.