Приложение № 2
к Административному регламенту 
Федерального дорожного агентства предоставления государственной услуги по предоставлению гражданам или юридическим лицам земельных участков 
в границах полосы отвода автомобильной дороги федерального значения для размещения объектов дорожного сервиса, утвержденному приказом Федерального дорожного агентства
от 20.10.2022 № 144
ФОРМА
В Федеральное дорожное агентство
Заявление о предоставлении земельного участка или земельных участков в границах полосы отвода автомобильной дороги федерального значения для размещения объектов дорожного сервиса

(полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

паспортные данные)
просит предоставить земельный участок в границах полосы отвода автомобильной дороги федерального значения  

(учетный номер и наименование автомобильной дороги, участок: км+м – км+м слева/справа)
с кадастровым №		, площадью		кв. м, местоположение:	

в целях  
(эксплуатация, реконструкция, капитальный ремонт, строительство объекта дорожного сервиса)

(наименование и назначение объекта дорожного сервиса)
на срок  
(срок использования земельного участка)
Сведения о регистрации прав на объект дорожного сервиса:

(правообладатель, вид права, дата и номер регистрационной записи (при наличии)
Местонахождение заявителя:

(адрес юридического лица в пределах его места нахождения или адрес места жительства (места пребывания) индивидуального предпринимателя)
Телефон (с указанием кода города):  

Адрес электронной почты (при наличии):  

ИНН  

ОГРН (ОГРНИП)  

Сведения о представителе заявителя (при подаче заявления представителем):

(фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о доверенности, документ, удостоверяющий личность)
Приложение (при наличии):  
(наименование документа, количество листов)
Подлинность и достоверность представленных сведений и документов подтверждаю

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
«		»		20		г.	М.П. (при наличии)