Приложение N 5. Акт технического состояния

УТВЕРЖДАЮ

Начальник

подразделения ГПС МЧС России

____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

АКТ

ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

________________________

"__" __________ 200_ г. г. ____________

Комиссия в составе:

Председатель: _____________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

Члены комиссии: _____________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

_____________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

_____________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

Произвела осмотр __________________________:

1. Тип имущества _________________________________________________

2. Заводской номер _______________________________________________

3. Дата выпуска __________________________________________________

4. Назначенный ресурс (часов) ____________________________________

5. Назначенный срок службы (лет) _________________________________

6. Наработка с начала эксплуатации (часов) _______________________

7. Количество ремонтов ___________________________________________

8. Дата последнего ремонта _______________________________________

9. Межремонтный ресурс (часов) ___________________________________

10. Межремонтный срок службы (лет) _______________________________

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта ________________

12. Дата консервации _____________________________________________

13. Остаток назначенного ресурса (час, %) ________________________

14. Остаток назначенного срока службы (лет) ______________________

15. Остаток межремонтного ресурса (час, %) _______________________

16. Остаток межремонтного срока службы (лет) _____________________

Вывод комиссии: относится к ____ категории, технически исправна

(неисправна), подлежит высвобождению и

реализации.

Председатель: _____________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

Члены комиссии: _____________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

_____________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

_____________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)